尺侧腕屈肌肌瓣
1975年Ahmed报道1例用尺侧腕屈肌肌瓣移位重建屈肘功能。手术方式是在尺侧腕屈肌止点处切断，在前臂内侧近端另做切口，暴露尺侧腕屈肌肌腹，做皮下潜行钝性抽出肌腹到前臂近端，然后经肘部向上臂移位，将腱止点重建在肱骨中份内侧骨隧道内。术后功能恢复良好。但未见解剖学资料。1987年杨志明等首先在国内报道了1组病例手术后的效果，并对Ahmed手术进行了较多改进，获得更好的临床效果。1988年刘怀琛等发表了尺侧腕屈肌移位重建屈肘功能的解剖学资料。以后，于1993年、1994年先后有季爱玉、郭进学等再次做了解剖学研究，并进一步报道了临床应用的结果，使这一手术更臻完善。
【应用解剖】
尺侧腕屈肌为一长而扁平的半羽状肌。以两个头分别起于肱骨内上髁和前臂筋膜、尺骨鹰嘴和尺骨背侧缘的上2/3。以一短腱止于豆状骨。肌腹平均长为（23.8±1.2）cm，肌腱平均长为（2.2±2.6）cm。
尺侧腕屈肌的动脉主要来自尺动脉、尺侧返动脉及尺侧副动脉。由尺动脉主干发出的肌支呈节段性分布，有3～10支，以4～6支多见。第1～4支的管径均为0.9 mm以上，并位于肌的近侧1/3段内。动脉支在肌肉内有较多的分支，且互相吻合（图7-3-1）。在新鲜标本上用中国墨汁灌注血管床，发现只要保存近端第1～3支动脉，即可保证全肌的血循环，做顺行移位不需要携带尺动脉主干。第1～3支动脉恰位于前臂的近侧1/3段内。肌肉的静脉与肌支动脉伴行，一般为2条，静脉回流入尺静脉。使用尺侧腕屈肌向上臂倒转移位时，其旋转轴点应在前臂的近、中1/3交界处，即以肱骨内上髁与钩骨钩连线的上、中1/3交界处。
图7-3-1 尺侧腕屈肌的血供
尺侧腕屈肌由尺神经支配。可有1～3支肌支，具有2支的最多，占64%。各肌支神经由尺神经发出后，向远端斜行一段距离，由肌的深面与第1～3支动脉伴行入肌。神经入肌的位置均在前臂近侧1/3段内。
尺侧腕屈肌若作为肌瓣逆行移位，修复手部较深的软组织缺损，需要在近端结扎切断尺动脉及尺静脉主干，携带尺血管。解剖时，需保护尺血管与肌腹之间的筋膜联系。不必带尺侧腕屈肌腱的神经支配。
【适应证】
（1）由于臂丛神经上干损伤或肌皮神经损伤，肱二头肌麻痹引起的肘关节屈曲功能障碍。
（2）肱二头肌肿瘤，需切除该肌，致使肘关节丧失屈曲功能。
（3）肱三头肌肌力为Ⅳ级以上，以便在屈肘功能重建以后，有与之拮抗的伸肘肌，避免屈肘功能重建后发生伸肘关节功能障碍。
（4）肘关节被动屈、伸活动正常，或经关节松解术后能达到正常。
（5）当胸大肌、背阔肌肌力不足，不能用于重建屈肘功能，或虽肌力正常，但需用来重建肩外展功能，或其他用途时。
【手术方法】
1.手术设计 尺侧腕屈肌位于前臂尺侧，用于重建屈肘功能不是使用全肌，而是仅利用该肌的远侧2/3段向上臂倒转移位，保持该肌在肱骨内上髁、尺骨鹰嘴及尺骨背侧缘近侧1/3的起点不变。移位行程要经过肘关节前方才能达到上臂，因此手术切口的设计应包括3个部分（图7-3-2）：①从肱骨内上髁内侧到钩骨钩画一直线，此线远端2/3段做直切口。②以肘横纹为中心，设计“S”形切口。③上臂中份外侧，以三角肌粗隆为中心做直切口。
图7-3-2 手术切口
2.游离肌瓣 在前臂切口内，切开深筋膜后，向两侧游离，充分暴露尺侧腕屈肌。在肌腹桡侧深面，暴露出尺血管及尺神经主干，可见尺动脉发出的节段血管进入肌内，逐一结扎切断。在肌止点处切断肌腱，向近端游离至近侧1/3与远侧2/3交界处，可见到由外上斜向内下的一支较大血管束进入肌内，此支可能来自尺动脉或尺返动脉，应妥善保护。此时，尺侧腕屈肌的远侧2/3段已充分游离，保护近侧1/3肌腹及其在尺骨上的起点（图7-3-3）。
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图7-3-3 游离尺侧腕屈肌
在肘前方的切口内，保护肘部皮下静脉，切开肘前筋膜。由肘内向前臂切口近端做宽敞的皮下隧道，并将尺侧腕屈肌由此切口引出（图7-3-4），缝合前臂切口。
图7-3-4 尺侧腕屈肌向上移位
在上臂外侧切口内，暴露三角肌在肱骨上的止点，充分游离三角肌腱。在止点近侧使肌腱与肱骨干有一定间隙，以备尺侧腕屈肌腱通过。在上臂切口与肘前方切口之间做宽敞的皮下隧道，并将尺侧腕屈肌由肘部经隧道从上臂切口引出（图7-3-5）。缝合肘部切口。
图7-3-5 尺侧腕屈肌由肘部通过皮下隧道引入上臂
图7-3-6 尺侧腕屈肌腱与三角肌止点作扣式缝合
3.肌瓣移位 在肘关节屈曲100°位，将尺侧腕屈肌腱绕过三角肌腱止点，做扣式缝合（图7-3-6），重建尺侧腕屈肌腱止点。缝合切口。
4.术后处理 术后用石膏托固定前臂于屈肘100°位，4～6周后去除外固定，逐渐开始功能训练。去掉石膏固定后，不可立即将前臂被动放在伸直位，避免前臂重力作用损伤肌腹。应逐渐进行功能训练。依靠肱三头肌的拮抗作用，逐渐使肘关节伸直。依靠移位后的尺侧腕屈肌主动收缩，使肘关节屈曲。术后8周，开始在前臂负重情况下进行功能训练。功能训练时间需要2～3个月。随着时间的延长，肘关节的屈伸活动度亦随之增加，其肌力亦相应增加。3～6个月以后，肌力可达Ⅳ级，活动度可达90°～120°。
【注意事项】
（1）由尺动脉发出的肌支动脉及伴行静脉应分束结扎切断，不可集束结扎，避免结扎后引起肌束短缩。处理血管时尽可能不在肌腹内造成血肿，避免血肿机化，影响肌纤维的收缩功能。
（2）关于移位后的尺侧腕屈肌止点重建，应考虑肩关节的稳定性。若肩关节不稳定，止点应重建在肱骨干内侧骨隧道内。若肩关节稳定性好，则只需将肌腱与三角肌腱止点作扣式缝合，重建新的止点。这是因为移位后的尺侧腕屈肌的走行方向是由内下方斜向外上方，与肱二头肌肌腹的方向不一致。若肩关节不稳定，当尺侧腕屈肌收缩时，会牵拉肱骨内旋，从而引起前臂亦发生内旋，影响屈肘后腕、手功能的发挥。若将新的止点重建在肱骨干内侧，尺侧腕屈肌的方向是直线，则不引起上肢的内旋。
（3）调整好移位的尺侧腕屈肌肌张力，是获得良好功能的重要环节。移位肌的肌张力过高，则影响伸肘活动；张力过低，又使屈肘活动受限。目前尚没有调整最佳肌张力的客观指标。根据临床应用的效果来看，以屈肘100°位伸直肌腹的张力固定止点，能获得更好的肌力及肘关节屈伸活动度。
（4）临床上，单纯的动力性屈肘功能障碍的发生机会很少，常同时合并肩外展功能障碍及前臂旋后功能障碍。在设计屈肘功能重建的手术方式时，需综合考虑，应有一个整体的功能重建设计，避免重建了一个关节的功能，又出现新的功能障碍。
（5）用尺侧腕屈肌向上臂移位重建屈肘功能的主要优点：①手术操作简便、安全、创伤小。所获得的功能效果与采用胸大肌、背阔肌一样。②解剖变异少，容易保存肌肉的血循环及神经支配。③不需要牺牲尺动脉主干，不影响手的血循环。④切取后不影响腕手的屈曲功能。
（6）缺点：①由于肌腹较少，为半羽状肌，肌肉的收缩力及滑动幅度不如胸大肌及背阔肌。②在前臂内侧及肘前方裸露部位留下手术切口瘢痕，影响外观。
（杨志明）