腕横纹穿支皮瓣
临床上手指外伤常导致广泛环形皮肤软组织缺损及深部骨、肌腱、血管神经等外露，需要皮瓣移植修复，应用传统方法常常需要经过多次手术才能达到立体修复，病程延长，患者痛苦大，手功能恢复还不尽如人意。穿支皮瓣已经广泛应用于四肢、躯干和头颈创面的修复，但手指皮肤软组织质薄、柔软有弹性且需重建感觉等特点限制了大部分穿支皮瓣在手指修复的应用，只有采用手足作为供区切取皮瓣才能达到最佳效果。
甲瓣游离移植虽然可以一期修复手指复杂缺损并获得最佳效果，但很多患者拒绝牺牲足趾和足背作为供区。手指局部皮瓣质地颜色相近，但是皮瓣大小及修复范围明显受限，且供区损伤明显。手腕掌区域皮肤软组织与手指相近，可切取组织范围明显扩大，是较理想的皮瓣供区。
国外最早由Sakai首次提出腕横纹皮瓣。由于血管蒂解剖恒定、皮瓣切取方便、皮瓣质地优良等优点，腕横纹皮瓣得到了广泛的应用。如何将这一皮瓣的应用更趋于完善，有作者进行了解剖与临床应用方面的研究，开发出形式灵活的腕横纹穿支皮瓣，满足临床不同需要。
【应用解剖】
腕横纹穿支皮瓣的血供恒定来自桡动脉掌浅支，为直接皮支，恒定出现在距桡骨茎突近端1.1～3.6 cm处，起自桡动脉主干桡侧，斜向舟骨结节尺侧缘进入大鱼际。自起始处至舟骨结节水平走行过程中发出1～5支穿支营养腕部掌侧皮肤组织，同时发出数支分支营养周围屈肌腱；桡动脉掌浅支起始处管径为1.0～3.0 mm，舟骨结节处管径为1.0～2.9 mm。皮瓣内静脉回流有桡动脉掌浅支伴行静脉和真皮下浅静脉两套静脉系统，皮瓣静脉回流经桡动脉掌浅支伴行静脉、大鱼际背侧边缘的浅静脉和头静脉及掌侧浅静脉，而且皮瓣浅表静脉丰富，可切取长度为2.0～5.0 cm，直径1.0～3.5 mm。皮瓣的神经分布主要有大鱼际掌侧面的正中神经掌皮支、桡侧面的桡神经浅支的分支以及前臂外侧皮神经的分支，一般多携带正中神经掌皮支与指神经缝合，以恢复皮瓣感觉（图7-11-1）。
【适应证】
临床最多见于游离切取移植修复手指缺损，应用主要有4种：①单纯游离穿支皮瓣，用于修复单纯手指皮肤软组织缺损（图7-11-2）。②带感觉游离穿支皮瓣，用于修复手指皮肤软组织缺损同时重建感觉（图7-11-3）。③嵌合肌腱穿支皮瓣，用于一期修复手指皮肤软组织缺损同时重建肌腱连续性（图7-11-4）。④血流桥接穿支皮瓣，用于修复手指皮肤软组织缺损同时重建血管连续性（图7-11-5）。⑤联合大鱼际皮瓣制备分叶皮瓣，用于修复手指面积较大或多个独立皮肤软组织缺损（图7-11-6）。
图7-11-1 腕横纹穿支皮瓣的应用解剖
图7-11-2 单纯游离腕横纹穿支皮瓣
图7-11-3 带感觉游离腕横纹穿支皮瓣
图7-11-4 嵌合肌腱腕横纹穿支皮瓣
图7-11-5 血流桥接腕横纹穿支皮瓣
图7-11-6 联合大鱼际皮瓣制备分叶腕横纹穿支皮瓣
【手术方法】
臂丛阻滞麻醉，患肢取外展位。
1.皮瓣设计 ①点：桡动脉掌浅支在手舟骨结节附近有分支进入皮瓣，此为皮瓣设计的点。②线：手舟骨结节与第1掌骨头掌背交界处做连线，以此线做皮瓣的纵轴线。③面：远端达第1掌指关节，近端在手舟骨结节附近。两侧以皮瓣纵轴线各旁开2.0 cm左右。面积大小（2.0 cm×2.0 cm）～（4.5 cm×2.5 cm）。
2.手术步骤 切开皮瓣桡侧，在皮下找到进入皮瓣的桡神经浅支及由皮瓣汇集而成的静脉支；在手舟骨结节附近切开近端皮肤，沿桡动脉掌浅支仔细解剖，寻找进入皮瓣的分支，确认有小动脉进入皮瓣后，切开皮瓣尺侧及远端，在肌膜深面掀起皮瓣，使皮瓣除血管、神经相连外其余部分完全游离，结扎切断掌浅支远端：根据受区的需要，解剖分离血管、神经至足够长度备用；皮瓣断蒂后，供区直接缝合或全厚皮片移植。
【典型病例】
病例一：示指绞压伤以带感觉腕横纹瓣修复病例。
患者男性，29岁。左示指机器绞压伤入院，急诊行清创治疗。术中可见左示指远节指腹撕脱合并广泛肌腱外露。设计切取同侧带感觉腕横纹皮瓣。术中显露桡神经浅支皮支并将其携带于皮瓣内，穿支血管来自桡动脉掌浅支。皮瓣转移到示指并覆盖创面，动脉与示指尺侧指固有动脉端端吻合，头静脉属支与示指指背皮下静脉端端吻合，左示指桡侧指固有神经与皮瓣内的桡神经浅支皮支神经缝合。皮瓣供区直接缝合。术后2周见皮瓣血运良好，创面愈合良好。皮瓣外形满意，供区仅遗留线性瘢痕（图7-11-7）。(https://www.daowen.com)
病例二：环指绞压离断伤以血流桥接腕横纹穿支皮瓣修复病例。
患者男性，27岁。右手环、小指机器绞压伤入院，急诊行清创见右环、小指完全离断伤合并肌腱长段撕脱，小指毁损严重予以残端修整术，环指断指清创后骨折端钢板内固定，修复屈伸肌腱，近节指腹皮肤软组织缺损合并双侧指固有动脉缺损。
设计切取同侧血流桥接腕横纹穿支皮瓣，血管蒂T形结构长度为3 cm，近端与环指桡侧指固有动脉端端吻合，远端桥接与环指桡侧指固有动脉远端端端吻合，头静脉属支与环指指背皮下静脉端端吻合，环指指背皮下静脉吻合两套。皮瓣供区直接缝合。术后4周见皮瓣血运良好，创面愈合良好。皮瓣外形满意，环指功能恢复良好，供区仅遗留线性瘢痕（图7-11-8）。
【注意事项】
（1）皮瓣切取面积适当放大，以覆盖创缘1～2 mm为宜，如果切取双叶瓣，应当合理设计，避免创缘闭合张力过大，屈腕90°直接闭合皮瓣供区，尽量避免植皮，术后常规石膏外固定腕部于屈曲90°位，两周后拆除。
（2）应避免皮瓣切取游离过程中过度牵拉血管蒂，显露穿支血管进入皮瓣即可整块切取，不必过度分离穿支。
图7-11-7 示指绞压伤以带感觉腕横纹皮瓣修复病例
A.术前；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.皮瓣移植修复创面；E.术后随访
图7-11-8 环指绞压离断伤以血流桥接腕横纹穿支皮瓣修复病例
A.术前第4、5指离断；B.断指再植并切取腕部穿支皮瓣；C、D.皮瓣移植修复断指后残留创面；
图7-11-8（续）
E.术后皮瓣成活；F.术后X线片；G、H.术后随访手指伸屈功能
（3）术中尽可能多地吻合静脉，吻合数量应大于两条，桡动脉掌浅支伴行静脉必须优先吻合，以预防因静脉回流障碍发生皮瓣静脉危象；同时要注意皮瓣内的浅静脉是过路静脉的可能性，单纯以此类静脉为皮瓣回流静脉会导致皮瓣静脉回流障碍甚至发生静脉危象。
（4）如果需要切取较长静脉，可以采用分段切口切取，最大限度减小供区损伤（图7-11-9）。
图7-11-9 分段切口切取皮瓣回流静脉
（5）如果需要切取嵌合肌腱皮瓣，在探查血管过程中要小心保留桡动脉掌浅支发向掌长肌腱的营养血管，以此为中心点设计切取肌腱瓣。
（6）重视术后功能康复，皮瓣移植术后康复训练是帮助组织愈合和恢复手指功能的重要手段。本组患者均在术后1周左右开始进行手指关节功能康复训练，有效促进了术后手指功能的恢复。
（7）优点：①皮瓣内皮下组织少，厚薄适中，质地优良，符合手指受区修复要求，外形功能满意。②桡动脉掌浅支解剖位置恒定，位置表浅，不必全程显露穿支血管，皮瓣切取简单。③皮瓣内可携带正中神经掌皮支制备成感觉重建皮瓣，能有效恢复皮瓣感觉。④与传统带蒂皮瓣相比，手术可一次完成，术后伤指可早期行恢复性功能锻炼，有利于患指功能恢复。⑤皮瓣供区相对隐蔽，可直接缝合，术后基本仅留线性瘢痕，供区功能几乎无影响。⑥合理设计切取皮瓣可满足手指任意形状及缺损面积的修复。⑦皮瓣内动静脉管径与手指受区相匹配，吻合操作容易，皮瓣血供可靠。
（8）缺点：①切取带感觉皮瓣时有形成痛性神经瘤的可能。②在皮下脂肪厚的患者，蒂部隆起导致局部猫耳明显，需二次修整。③供区不美观，桡侧是暴露侧，如切取皮瓣宽度大于3 cm或前臂周径的1/5，直接缝合常有困难，此时可改切取筋膜皮下瓣避免此类并发症发生。④术后手腕部需要石膏固定，增加术后护理和康复锻炼的难度。⑤部分皮瓣肿胀持续时间长，需进一步研究改善静脉回流的方法，如将浅静脉干于蒂部远侧结扎，阻断倒灌，或在皮瓣较大时进行浅静脉吻合建立流出通道。
（宋达疆 池征璘 郑和平）