前臂后外侧中段穿支皮瓣
前臂远段及手的创伤多见，常使骨、关节、肌腱裸露，易并发感染及组织坏死，其形态修复和功能重建一直是临床较为棘手的问题。应用前臂非主干血管为蒂的皮瓣或皮神经营养血管皮瓣修复前臂及腕部软组织缺损，具有简便、安全、效果可靠等优点。2010年郑和平、林涧报道了前臂后外侧中段穿支皮瓣的解剖与临床，作为前臂非主干血管蒂皮瓣供区的补充。
【应用解剖】
1.穿支起源 前臂后外侧中段穿支分别来源于骨间后动脉桡侧肌皮支（下称桡侧肌皮支）、桡动脉肌间隙支（下称肌间隙支）和桡动脉直接骨膜支（下称骨膜支）（图7-10-1，表7-10-1）。
（1）桡侧肌皮支：桡侧肌皮支为骨间后动脉降支的桡侧终支，发出后在指伸肌深面沿旋后肌下缘拇长展肌上缘之间斜行外下，发出肌支分布于沿途肌肉，主干形成皮穿支穿经指伸肌与桡侧腕短伸肌的肌间隙和深筋膜，分布前臂后外侧中段皮肤。
（2）肌间隙支：肌间隙支起自桡动脉近端或桡侧返动脉，发出后沿旋前圆肌与旋后肌间隙紧贴骨膜走行，发出骨膜支分布于桡骨体部中下段，皮穿支穿经指伸肌与桡侧腕短伸肌的肌间隙和深筋膜，分布前臂后外侧中段皮肤。
表7-10-1 前臂后外侧中段皮穿支的测量数据（
±s）（cm）
图7-10-1 前臂后外侧中段皮穿支起源与分布
A.单支型（起源桡侧肌皮支，占50.0%）；B.单支型（起源肌间隙支，占23.3%）；C.多支型（26.7%）
1.皮穿支；2.桡侧肌皮支；3.肌间隙支；4.直接骨膜支；5.桡侧腕短伸肌；6.指伸肌；7.拇长展肌；8.旋后肌；9.旋前圆肌
（3）直接骨膜支：直接骨膜支自桡动脉中段发出后，顺沿旋前圆肌下缘斜行外下或横越旋前圆肌附着处，分出骨膜支呈网状分布于桡骨体中下段，主干形成皮穿支穿经指伸肌与桡侧腕短伸肌的肌间隙和深筋膜，分布前臂后外侧中段皮肤，并与前臂后外侧其他皮穿支相吻合。
2.穿支出现率 本组30例标本共出现38支皮穿支。单支多见，占73.3%（22例。其中来源桡侧肌皮支15例、肌间隙支7例，分别占50%和23.3%）；多支次之，占26.7%（8例。其中一支恒定来源骨膜支，另一支来源桡侧肌皮支或肌间隙支）。
3.穿支浅出部位 前臂后外侧中段皮穿支虽起源不一，但穿出深筋膜位置相对恒定，穿出点位于指伸肌与桡侧腕短伸肌的肌间隙、旋后肌与拇长展肌之间（肱骨外上髁下12.5～15.8 cm范围内）。
4.穿支与其他皮穿支间吻合 前臂后外侧中段皮穿支浅出至皮肤后，发出众多的细小血管，形成两种吻合：①与邻近肌皮穿支相互吻合成皮下血管网或链；②营养前臂后皮神经外侧支，并与上、下节段前臂后神经外侧支营养血管相吻合。在1例新鲜墨染标本上，测得墨染面积为13 cm×7 cm。
【适应证】
前臂后外侧中段穿支蒂皮瓣可转位修复前臂、腕部软组织缺损，作为前臂非主干血管蒂皮瓣供区的补充。
【手术方法】
1.皮瓣设计
（1）点：位于指伸肌与桡侧腕短伸肌的肌间隙、旋后肌与拇长展肌之间（肱骨外上髁下12.5～15.8 cm范围内）。
（2）线：肱骨外上髁至桡骨茎突的连线为皮瓣设计轴心线。
（3）面：在皮瓣轴心线向两侧设计皮瓣，皮瓣面积宽度约4.0 cm×8.5 cm。皮瓣在切取时应在深筋膜下分离。
2.皮瓣切取 在不驱血的止血带下切开皮瓣蒂部前侧的皮肤，在深筋膜下向后翻起皮瓣，至指伸肌与桡侧腕短伸肌间隙，根据充盈的伴行静脉确定皮穿支发出的部位并细心保护。切开皮瓣其他周缘，深筋膜下掀起皮瓣，沿途切断结扎细小的血管分支，在皮瓣近、远侧两端分别切断皮神经，结扎伴行的静脉主干，最后细致分离穿支血管束至1～2 cm，保持穿支蒂血管位置不变。松开止血带，检测皮瓣血供以备转移。在保证蒂部无张力情况下，皮瓣在180°内旋转覆盖创面。供区创口直接缝合或以中厚皮片覆盖。(https://www.daowen.com)
【典型病例】
患者男性，64岁。因右前臂及手部车轮碾压伤入院，急诊行清创桡骨远端骨折复位接骨板固定、腕关节复位克氏针固定术，术后缺损创面不愈合，面积约为8.5 cm×4.0 cm，在其近端设计一10.5 cm×4.5 cm前臂后外侧中段穿支皮瓣，将皮瓣切取后转位修复缺损创面，供区植皮。术后皮瓣全部成活，术后随访质地与外形优良，患者满意（图7-10-2）。
图7-10-2 前臂后外侧中段穿支皮瓣修复前臂下段前外侧皮肤缺损
A.术前创面情况；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.皮瓣覆盖创面，供区植皮；E.术后130天皮瓣皮瓣外形；F.术后130天供、受区情况
【术式评价】
1.前臂后外侧中段穿支皮瓣的优点
（1）穿支解剖较恒定，皮瓣血供可靠，不牺牲主干血管，切取后对前臂的血供影响不大。
（2）手术创伤较小、操作简便、安全可靠。
（3）术后皮瓣色泽接近正常，质地优良，不臃肿，不萎缩，外形美观，可制成感觉皮瓣。
（4）供受区在同一肢体，手术进程简捷顺畅，皮肤较为疏松，皮瓣宽度在6 cm以内时，供区多能直接缝合。
2.前臂后外侧中段穿支皮瓣的缺点
（1）穿支血管短小、切取皮瓣面积及旋转修复范围受限是其不足。
（2）必要时会牺牲1条皮神经，影响相应部位的皮肤感觉。
【注意事项】
（1）穿支的确定是皮瓣设计的关键，术前应用超声多普勒探测穿支穿出点部位，必要时行动脉造影，经DSA摄片观察前臂后外侧中段穿支走行、分布及其与周围动脉的吻合情况。
（2）因前臂具有旋转功能，皮肤（尤其远段皮肤）常在深筋膜面上前后滑动，在前臂设计皮瓣画线时，一定要在中立位进行。
（3）应在深筋膜下分离皮瓣，以免损伤皮穿支吻合网。
（4）指伸肌腱与桡侧腕短伸肌的肌间隙可作为觅及穿支的标志，可不必过于强调皮穿支的起源类型。
（5）可将皮瓣内的前臂后皮神经外侧支与受区神经吻接，制成有感觉皮瓣。
（6）术式虽可以穿支穿出深筋膜处为转轴点在前臂下段设计皮瓣，修复前臂上段或肘关节，但供区影响美观，应谨慎使用。
（郑和平 林 涧）