骨间后动脉穿支皮瓣
1986年，Penteado首先详细描述了骨间后动脉（posterior interosseous artery，PIA）穿支血管的解剖结构，并提出骨间后动脉筋膜皮瓣的概念。自路来金、Zancolli等陆续报道了骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手腕、手背部创面和Tonkin报道游离骨间后动脉筋膜皮瓣的成功应用后，该皮瓣在临床获得了推广应用。骨间后动脉穿支皮瓣（posterior interosseous artery perforator flap）是由骨间后皮瓣（筋膜皮瓣）发展而来的一种新型皮瓣，皮瓣切取要求不携带前臂深筋膜，皮瓣供区能直接缝合，不损伤骨间后神经及其分支。骨间后动脉穿支皮瓣减少了皮瓣供区的损伤、扩大了修复范围，并获得了更加美观的皮瓣外形，目前该皮瓣已被广泛应用于临床。
【应用解剖】
骨间后动脉在前臂上段发自骨间总动脉或尺动脉，穿过骨间膜上缘至前臂背侧，经旋后肌和拇长展肌间隙，在前臂深浅两层伸肌之间下行，下行至前臂远端与骨间前动脉返支交通。PIA体表投影为肱骨外髁顶点至尺骨小头桡背侧顶点连线的中下2/3段（图7-9-1）。
图7-9-1 左前臂三维重建图
P1～P5，骨间后动脉穿支；A1～A3，骨间前动脉穿支；R1，桡动脉穿支；白色箭头示返骨间返动脉
PIA沿途经小指伸肌与尺侧伸腕肌肌间隔发出5～13条穿支血管营养皮肤，发出的穿支在深筋膜浅层和真皮层相互吻合成血管网。Costa将PIA发出的穿支分为3种类型：Ⅰ型，含近、远两组，每组3～4支；Ⅱ型，多个小穿支间隔1～2 cm发出；Ⅲ型，单一近端穿支，再呈扇形分出数支小分支。前臂近端的PIA穿支恒定存在，PIA在前臂中上段发出（5±2）支穿支营养皮肤，每个穿支斜行0.8～2.7 cm、穿过肌间隔后入皮下，蒂长（2.5±0.2）cm，穿支平均外径（0.5±0.2）mm，其中最粗的骨间后动脉穿支发出点距肱骨外髁顶点（9.6±3.2）cm。
浅静脉为浅筋膜中的头静脉和贵要静脉的属支；深静脉为PIA的伴行静脉，PIA有1～2条伴行静脉，外径略大于动脉，骨间后动脉穿支皮瓣为前臂后侧皮神经（桡神经分支）支配。
【适应证】
顺行转移可修复肘关节周围浅表创面，逆行转移可修复腕部、手背和虎口浅表创面，游离移植适合修复手部、头面部面积较小的浅表创面。
【手术方法】
1.皮瓣设计 术前先画出肱骨外髁顶点与尺骨小头桡背侧顶点连线，以多普勒超声血流探测仪或彩超探测标记位于该连线中下2/3节段骨间后动脉的走行及其穿支穿出前臂背侧深筋膜的位置。
点：以术前探测标记的最粗大的骨间后动脉穿支穿出前臂背侧深筋膜点为皮瓣关键点，顺行转移可选择该点或该点至骨间后动脉主干穿入前臂背侧部位之间的合适节点为旋转点，逆行转移则以该点或该点至骨间前动脉背侧穿支穿出点（尺骨茎突上2.5～3 cm处）之间的合适节点为旋转点。
线：以术前探测标记的主穿支与邻近的副穿支穿出前臂背侧深筋膜点连线为皮瓣轴线（术前未能定位穿支时按传统方法以肱骨外髁顶点与尺骨小头桡背侧顶点连线的中下2/3为皮瓣轴线）。
面：皮瓣切取层面位于深筋膜表面，切取范围位于前臂尺背侧中下2/3，皮瓣切取宽度不超过术前“提捏试验”测量的可切取宽度。
依据受区创面大小、形状制作布样，根据确定的“点、线、面”及所需血管蒂长度设计皮瓣。
2.皮瓣切取 先切开皮瓣的尺侧缘，达深筋膜表面，自深筋膜表面向皮瓣轴线分离，注意保护沿途穿支，当确定穿支后，切开皮瓣桡侧缘，同法解剖，与穿支会合，显露并保护前臂后侧皮神经分支和1～2支皮下浅静脉，于穿支穿出点旁开1～2 mm切开深筋膜，向两侧分别牵开小指伸肌和尺侧伸腕肌，显微镜或放大镜下顺穿支向深层解剖，分离至穿支起始部和骨间后动脉主干时，注意分离和保护骨间后神经，双极电凝或微型钛夹处理沿途分支血管。至此皮瓣仅通过穿支血管与骨间后血管连接，松止血带，观察皮瓣血供情况。
3.皮瓣移位或移植 带血管蒂转移时则以骨间后血管近端（顺行转移）或远端（逆行转移）为蒂，切断结扎另一端行明道或隧道转移。游离移植时，根据受区所需血管蒂长度于相应平面切断血管蒂，将皮瓣移至受区创面，缝合固定皮瓣后，手术显微镜下血管断端清创，骨间后动静脉及皮下浅静脉分别与受区血管吻合，前臂后侧皮神经与受区皮神经缝合。
4.皮瓣供区与受区创口闭合 皮瓣供区创面彻底止血后，皮缘稍作游离，创口放置12号硅胶管负压引流，缝合深筋膜、皮下组织与皮肤；将皮瓣与受区创缘间断缝合闭合受区创面，皮瓣下低位放置硅胶半管引流。
【典型病例】
病例一：骨间后动脉穿支皮瓣带蒂转移修复前臂远端创面。
患者男性，53岁。外伤致右前臂远端小面积皮肤软组织缺损伴尺骨外露。设计骨间后动脉穿支螺旋桨皮瓣修复创面，皮瓣面积8 cm×4 cm，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣成活良好，创面一期愈合（图7-9-2）。(https://www.daowen.com)
病例二：骨间后动脉穿支皮瓣游离移植修复虎口创面。
患者男性，49岁。左手外伤致左侧大鱼际、虎口区皮肤软组织缺损，伴有肌腱外露。设计骨间后动脉穿支皮瓣移植修复创面，皮瓣面积为12 cm×5 cm。皮瓣切取不携带深筋膜，不损伤骨间后神经，骨间后动脉及其伴行静脉与桡动脉及其伴行静脉吻合。皮瓣供区直接缝合，术后皮瓣成活良好，创口一期愈合，术后6个月随访皮瓣外形不臃肿，皮瓣供区仅遗留线性瘢痕（图7-9-3）。
病例三：分叶骨间后动脉穿支皮瓣修复指腹缺损。
患者男性，27岁。外伤致左示、中指指腹缺损，设计分叶骨间后动脉穿支皮瓣移植修复，皮瓣面积分别为：5 cm×2 cm和6 cm×2 cm，皮瓣切取不携带深筋膜，骨间后动脉及其伴行静脉与第二指总动脉与手背静脉吻合（A∶V=1∶1），皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣成活良好，创口一期愈合，术后6个月时随访皮瓣外形不臃肿，皮瓣供区仅遗留线性瘢痕（图7-9-4）。
【注意事项】
（1）穿支穿出部位并非十分恒定，术前常规应用超声多普勒血流探测仪探测并标记穿支穿出深筋膜的部位，可减少手术盲目性。
图7-9-2 骨间后动脉穿支皮瓣带蒂转移修复前臂远端创面
A.术前创面；B.皮瓣设计；C.皮瓣已游离；D.皮瓣移植术后2周恢复情况
（2）骨间后动脉穿支大多较为纤细，伴行静脉细小且管壁菲薄，宜分离至骨间后血管主干平面断蒂，必要时吻合一支浅静脉建立第二套静脉回流系统可增加手术安全性。
图7-9-3 骨间后动脉穿支皮瓣游离移植修复虎口创面
A.彻底清创后创面；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D、E.皮瓣转移至受区；F～H.皮瓣受区与供区术后6个月随访恢复情况
图7-9-4 分叶骨间后动脉穿支皮瓣修复指腹缺损
A.术前创面；B.皮瓣设计；C.皮瓣游离；D.皮瓣断蒂后；E、F.术后情况；G.皮瓣血液循环重建示意图；H、I.术后6个月随访皮瓣受区与供区恢复情况
（3）骨间后动脉穿支为肌间隔穿支，由于穿支细小，携带部分肌间隔组织可保护穿支，增加手术安全性。
（4）骨间后血管与神经伴行紧密，应在放大镜或显微镜下以显微器械分离解剖，避免损伤骨间后神经及其分支。
（5）皮瓣切取宽度有一定限制，不适合修复大面积皮肤软组织缺损。皮瓣切取宽度一般控制在3～5 cm以内，避免张力缝合或皮肤移植而遗留难看的瘢痕。受区创面宽度超出该范围时，必要时可设计分叶穿支皮瓣，避免植皮和损害第二供区。
（6）骨间后动脉穿支皮瓣为目前临床常用穿支皮瓣之一，具有众多优点：①皮瓣穿支多、血供可靠。②皮瓣薄、质地好、颜色与手部肘部接近，修复手部、前臂、肘部外形与功能恢复好。③术式多样，既可带蒂转移（顺行、逆行、螺旋桨），又可游离移植，特别是可设计分叶穿支皮瓣修复多指指腹或指背皮肤软组织缺损。④修复单处宽大创面时，设计分叶穿支皮瓣带蒂转移或游离移植，可“化宽度为长度”，实现皮瓣供区直接闭合，避免供区植皮瘢痕和第二供区损害。⑤缝合前臂后侧皮神经可重建皮瓣感觉。⑥皮瓣受区与供区位于同一肢体，体位舒适，操作方便。
（7）该皮瓣位于前臂背侧，术后遗留瘢痕对前臂外观有一定影响，骨间后动脉与骨间后神经紧密伴行，分离时有损伤骨间后神经可能，骨间后血管穿前臂背侧局部血管分支多，解剖分离有一定难度，修复指腹颜色和质地有欠匹配亦是其不足。
（唐举玉 王 欣 吴攀峰）