小指展肌皮瓣
拇指对掌功能在手的功能中占有非常重要的地位，拇指对掌功能丧失会严重影响拇指的捏握能力。拇指对掌功能重建的方法较多，但对鱼际肌部大片深在瘢痕，先天性拇指发育不全，拇展肌、对掌肌缺如，创伤性鱼际肌及皮肤缺损等，应用小指展肌皮瓣修复是一种良好的选择。Huber和Nicolaysen于1921年首先采用小指展肌移位做对掌功能重建。1963年Litter及Cooley对该手术做了详细报道，认为此手术方法优点较多。1986年我国尹烈、史少敏报道了5例6侧小指展肌移位重建拇指对掌功能的经验，认为该手术具有以下优点：①小指展肌作为一个带神经血管蒂的功能单位直接转至拇指，术后3周去除外固定时即具外展对掌功能，且随功能锻炼会越来越好。②小指展肌皮瓣移位后，既可重建拇指对掌功能，还可同时修复鱼际部的皮肤瘢痕或缺损，使原已扁平的鱼际肌重新隆起，显著改善手的外观。③对掌功能重建术的成功因素之一是作用力沿豌豆骨方向牵拉，小指展肌移位后，收缩方向与之十分相符，因此疗效较好。
【应用解剖】
小指展肌位于小鱼际肌浅层尺侧，起于豌豆骨远端、豆钩韧带及腕横韧带，斜向远端行走，在第五掌指关节处形成两个止点。其近侧止点止于小指近节指骨基底的尺侧面，位于浅层的远侧止点止于小指的伸肌腱扩张部，除屈掌指关节、伸指间关节作用外，还能使小指外展和对掌。尺动静脉穿过腕尺管后，发出肌支至小指展肌，于小指展肌的近侧部分（钩骨下方1 cm处）进入。尺神经越屈肌支持带浅面和豌豆骨桡侧入手掌，分浅、深两支。浅支经掌短肌深面并发支支配该肌。于该肌远缘分成至环指、小指毗邻侧的掌指支以及至小指尺侧的掌指支。上述各支沿途发出细丝，末端呈小球状，支配掌和指的掌面皮肤（图8-1-1）。
【适应证】
应用小指展肌皮瓣重建鱼际肌及皮肤缺损，较行皮瓣修复后加肌腱移位等方法的疗效更好，一次即能完成创面的修复和拇指对掌功能的重建。主要适应证如下。
图8-1-1 小指展肌的血供
（1）先天性拇指发育不全，鱼际肌缺如。
（2）鱼际肌损伤后缺损或创伤性鱼际肌瘢痕挛缩，功能丧失。
（3）创伤性鱼际肌及皮肤同时缺损。
（4）低位正中神经损伤或正中神经鱼际支损伤不能修复或修复后功能无恢复，拇指不能对掌。
（5）小儿麻痹对掌功能丧失。
合并尺神经损伤或掌部、鱼际肌区大片深在瘢痕者则不适应这种手术。
【手术方法】
1.皮瓣设计 令患者做小指外展动作，在小鱼际区可触及该肌，术时根据受区需要，设计适当范围的皮瓣。皮瓣应以钩骨钩处与小指掌指横纹尺侧缘的连线为轴线，在肌腹近侧2/3段内设计，皮瓣旋转点位于钩骨处。切取皮瓣范围其长宽比创面分别大0.5～1 cm（图8-1-2A）。
2.手术步骤(https://www.daowen.com)
（1）按皮瓣设计，切开小指展肌两侧缘掌背侧的皮肤、皮下组织及掌筋膜，显露、分离小指展肌，将皮瓣周围皮下组织与小指展肌筋膜缝合3～4针，以防两者分离。
（2）于小指掌指关节和伸肌腱扩展部切断小指展肌的两个止点，可以稍多切取一些扩展部肌膜，增加腱性部分的长度，有利于缝合。提起肌腱，在小指短屈肌和小指对掌肌浅层，由远及近掀起肌皮瓣。在靠近钩骨处游离肌皮瓣时，必须注意保护进入肌肉的血管神经蒂，避免损伤进入小指展肌的神经血管束（图8-1-2B）。
（3）在豆状骨切断小指展肌起点，供区创面彻底止血。
（4）将游离的肌皮瓣向桡侧旋转，移位至鱼际区覆盖创面和重建拇指对掌功能。分别将小指展肌的两个止点缝于拇短展肌止腱和拇指伸肌腱扩展部，在拇指对掌位调整好张力，将起点缝于腕横韧带上（图8-1-2C）。
（5）拇指对掌位缝合手部皮肤切口。
（6）供区创面用全厚皮片修复。
（7）轻度屈腕、拇指对掌位石膏托固定3～4周，去除石膏后开始做对掌运动训练。
图8-1-2 小指展肌皮瓣移位重建拇指对掌功能
A.切口设计；B.肌瓣掀起；C.肌瓣转移
【注意事项】
（1）当小指展肌皮瓣掀起至钩骨处时，应注意保护好进入肌肉的血管神经束，防止肌肉皮瓣出现缺血性坏死或失神经麻痹，影响手术效果。
（2）皮下隧道宜宽畅，防止术后肌瓣受压。
（3）小指展肌皮瓣移位后，小指展肌所行走的路线尽量与拇短展肌方向一致，并注意调整移位后的小指展肌张力，以保证充分发挥对掌功能，并防止血管神经束扭曲或牵拉过紧，影响肌皮瓣的血供。
（4）用小指展肌皮瓣重建鱼际肌及皮肤缺损，较行皮瓣修复加肌腱移位等方法的疗效更好，可一次完成创面的修复和拇指对掌功能重建。但是因手掌尺侧是负重及主要感觉区，行肌皮瓣移植后的皮肤缺损需用植皮修复，感觉及耐磨性均差，所以小指展肌移植临床应用时，尽量选用肌瓣移位。
（王增涛 顾立强）