以掌背动脉为蒂的手背逆行岛状皮瓣
【应用解剖】
1.掌背动脉的解剖特点 掌背动脉属知名小动脉，位于手背伸肌腱的深面，走行于各骨间背侧肌的浅面，共有4条（图8-6-1）。行至近节指骨底分成两条指背动脉，达各指近节毗邻缘背侧。
图8-6-1 掌背动脉的走行
（1）第一掌背动脉：本组34侧标本中第一掌背动脉均由桡动脉发出，沿第二掌骨桡侧缘下行，动脉主干长度为（53.1±5.3）mm，起点外径（0.9±0.1）mm，末端外径（0.5±0.2）mm。走行中发出（11±2.8）条皮支营养手背皮肤，皮支在远端近指蹼侧多且较粗大，占分支的2/3；近侧端分支较少且细小，占1/3。发出伸腱支（1.8±0.4）条，呈节段性营养示指伸肌腱。发出骨支（1.2±0.5）条，营养第二掌骨。第一掌背动脉的末端在虎口与示指桡侧指动脉有吻合支相连，34侧均出现吻合支，连接方式有两种：①1条吻合支有22侧，占64%，长度为（10.5±2.3）mm，外径为（0.5±0.2）mm。②2～3条吻合支有12侧，占36%，长度为（14.8±3.2）mm，外径0.2 mm，走行中有网状联系。吻合支注入示指桡侧指固有动脉处，距虎口缘（4.9±0.5）mm。拇指尺侧指背动脉在第一掌背动脉起点附近发出（有1条单独起于桡动脉），走行于第一掌骨尺侧缘，长度为（38.4±2.3）mm，起点外径为（0.6±0.1）mm，末端外径为（0.4±0.1）mm，发出皮支（7±2.2）条。末端在拇掌指关节水平有1条吻合支与拇指尺侧指固有动脉相连接，34侧均出现，长度为（13.2±2.2）mm，外径为（0.5±0.1）mm。
（2）第二、第三、第四掌背动脉：均由掌深弓的近侧穿支和腕背侧动脉网发出的交通支吻合而成。本组标本均见到：由掌深弓发出的3个近侧穿支，经第二、第三、第四掌骨间隙的近端，穿骨间肌至手背，构成第二、第三、第四掌背动脉的主要来源动脉。向近端分别与腕背动脉网的交通支连接，向远端延续为指背动脉。在指蹼背侧，有掌心动脉的远侧穿支注入掌背动脉，占22%，以第二掌背动脉最多见，34侧标本中有15侧出现。
第二掌背动脉长度为（57.2±9.3）mm，起点外径（0.9±0.3）mm，末端外径（0.6±0.2）mm。发出皮支（9.5±2.0）条，肌腱支（4.5±1.5）条，骨支（2.6±0.9）条。末端在第二指蹼与指总动脉或分支有1条吻合支相连，其长度（11.2±1.7）mm，外径（0.8±0.2）mm；吻合支走行于指蹼偏桡侧，注入指总动脉分叉处12侧，注入示指尺侧指动脉22侧。注入部位位于指总动脉分叉处10 mm以内，距第二指蹼缘（12.7±2.8）mm（图8-6-2）。
图8-6-2 掌背动脉与指掌侧总动脉或指固有动脉的吻合支
第三掌背动脉长度为（52±4.8）mm，起点外径（0.8±0.1）mm，末端外径（0.4±0.1）mm。发出皮支（9.0±2.8）条，肌腱支（3.6±0.7）条，骨支（2.0±0.5）条。末端在第三指蹼与指掌侧总动脉或分支之间有1条吻合支相连接，其长度（12.0±3.2）mm，外径（0.5±0.1）mm，走行于第三指蹼桡侧，注入指总动脉分叉处15侧、中指尺侧指动脉19侧。注入部位于指总动脉分叉处5 mm以内，距第三指蹼缘（13.0±2.8）mm。
第四掌背动脉长度（40.4±8.4）mm，起点外径（0.5±0.1）mm，末端外径（0.4±0.1）mm。发出皮支（6.8±0.8）条，肌腱支（3.4±1.5）条，骨支（1.6±0.4）条。末端在第四指蹼与掌侧指总动脉或分支之间有1条吻合支相连，其长度（13.1±2.9）mm，外径（0.4±0.1）mm。走行于指蹼，注入指总动脉分叉处10侧、环指尺侧指动脉12侧、小指桡侧指动脉12侧。注入部位于指总动脉分叉处6.0 mm以内，距指蹼缘（14.1±3.2）mm。
2.手背的静脉 掌背动脉及其吻合支各有两条小静脉伴行，外径0.2～0.3 mm。两条静脉间有众多的交通支相连，静脉在指蹼远端与指蹼静脉有吻合，并与指动脉的伴行静脉相连接。由于深静脉缺少瓣膜，且有丰富的交通支可做迷宫式逆流，伴行静脉可作为皮瓣的回流静脉。同时手背的皮下组织内有丰富的浅静脉，呈弓状走行，通过深浅静脉之间的分流，也有助于皮瓣静脉血的逆流。
3.手背的皮神经 由尺、桡神经的手背支分别发出1～4条掌背神经，外径在0.6～0.9 mm，走行于皮下组织内，走行方向与同一掌背动脉相一致，可作为皮瓣的感觉神经，亦可作为供区，带血运或复合移植修复指神经缺损。
4.伸肌腱的血液供应 掌背动脉在走行中，节段性发出数条肌腱支，走行于两侧伸肌腱的腱周组织中，在肌腱表面呈弓状向上、下端走行分布，并与其他腱支吻合，组成网状血管丛营养伸腱，为带肌腱的复合移植奠定了基础。
5.掌骨的血液供应 掌背动脉的分支主要营养邻近的掌骨底，与腕背动脉网的交通支相联系，走行在骨膜表面，在骨内呈放射状分布，因此可做带血运的骨瓣或复合组织移植。
【适应证】
临床上以掌背动脉为蒂的手背逆行岛状皮瓣应用于：①复杂手外伤所致的手指软组织缺损伴有肌腱、骨骼外露。②可根据受区需要，单独做逆行皮瓣、带血运的掌骨瓣、伸肌腱、掌背神经移位术或复合组织移位术。③对于手指感染创面的修复，由于移位的皮瓣血运好，抗感染能力强，且无血管栓塞的危险，应为首选。④可用于手指的再造。(https://www.daowen.com)
【手术方法】
1.皮瓣设计 以掌背动脉为蒂的手背逆行岛状皮瓣的血管轴心线为由指蹼皮肤游离缘中点向手背的垂直线，皮瓣的旋转轴点为距指蹼皮肤游离缘1.5 cm处，即吻合支注入指掌侧总动脉处。皮瓣的分离平面在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间，掌背动静脉蒂的分离平面在深筋膜与骨间背侧肌膜之间。皮瓣切取范围近端可达腕背横纹，远端达指蹼皮肤游离缘，两侧达血管轴心线外2.5 cm。复合移植或单独移植的掌骨块、伸肌腱和掌背神经要有筋膜与血管蒂相连，伸肌腱要带有部分腱周组织，保证血运，防止粘连（图8-6-3）。
图8-6-3 皮瓣解剖模式图
2.手术步骤 臂丛麻醉下，不驱血，上臂上止血带。根据受区不同的手指及部位，选用不同掌背动脉，在手背轴心线，设计皮瓣的大小、形状、蒂部的长度及移植的组织种类。沿轴心线先切开蒂部的皮肤、皮下组织，在伸肌腱之间分离出其深方的掌背动静脉，并保留1.0 cm宽的深筋膜蒂。近端分离到皮瓣的远侧缘，远端分离到距指蹼皮肤游离缘1.5 cm，即皮瓣旋转的轴点。探查吻合支存在后，向近端按皮瓣的设计线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，在深筋膜与伸肌腱腱周组织、骨间背侧肌之间锐性分离，边分离边间断缝合皮下组织和深筋膜的边缘，防止撕脱。分离时应注意勿损伤动脉的分支和伴行的静脉，并将皮下组织内的掌背神经向近侧分离出2 cm切断，以备与受区神经吻合。复合移植的伸肌腱以示指、小指伸肌腱为好，其他伸肌腱可选用1/2移植，移植时带有腱周组织，并注意保护好腱周组织与皮瓣和肌腱连接。移植的掌骨块以掌骨底为供区，切取面积大，又为骨松质。如切取皮瓣长，血管蒂可继续向上分离，带有部分腕背动脉网，可保证皮瓣尖端的成活。皮瓣完全分离后，在掌骨底用血管夹钳夹掌背动脉的起点，松止血带，观察皮瓣的颜色和毛细血管反应正常、边缘有渗血后，结扎切断掌背动静脉的起点，以吻合支为轴点，逆行旋转180°，皮瓣经指蹼开放隧道，修复手指创面，一层间断缝合。皮瓣内的掌背神经近端与受区的指背神经或指固有神经吻合，重建皮瓣的感觉或修复指神经。移植的伸肌腱修复屈肌腱，Kessler法缝合。掌骨块移植于指骨缺损或不连处，克氏针交叉固定。手背供区在宽3.5 cm以内可直接闭合，大于此需做游离植皮。
【典型病例】
病例一：第二掌背皮瓣逆行转移修复指背创面。
患者男性，30岁。因机器外伤致左中指近、中节指背皮肤缺损。入院急诊清创后，行第二掌背动脉逆行岛状皮瓣修复，术后皮瓣完全成活，创面一期愈合（图8-6-4）。
病例二：掌背动脉皮瓣修复手背创面。
患者女性，45岁，冲床伤致第三掌骨头背侧约3.2 cm×3.7 cm左右创面，伸肌腱及部分掌骨头外露，设计以掌背动脉为蒂的逆行岛状皮瓣，术中皮瓣带入掌背动脉及0.8 cm左右深筋膜，掌背动脉于皮瓣近端结扎后逆行翻转皮瓣修复创面，供区创面以全厚皮片植皮修复，术后皮瓣及植皮均顺利，成活术后1年随访，与健侧相比，外观质地良好，屈伸功能恢复良好（图8-6-5）。
图8-6-4 第二掌背皮瓣逆行转移修复指背创面
A.术前；B.术后
图8-6-5 掌背动脉皮瓣修复手背创面
A.术前创面及皮瓣设计；B.皮瓣转移修复创面；C、D.术后1年随访