膝上外侧皮瓣
膝上外侧皮瓣（superolateral genicular flap）以膝上外侧动脉为血管蒂，由Spokevi-cius（1995）首先报道其解剖学及临床应用。在此之前，国内张功林、郑和平等曾先后在研究逆行股前外侧皮瓣的同时描述了膝上外侧动脉的相关解剖学，其后王树锋研究报道了膝上外侧骨皮瓣的解剖学和临床应用，邢进峰报道了膝上外侧复合皮瓣的临床应用。膝上外侧皮瓣的突出优点是可携带股骨、骨膜、髂胫束等制成复合皮瓣，同时修复手、前臂远端、踝部，以及足背的骨、肌腱和皮肤缺损。皮瓣血管蒂较长，皮支解剖恒定，管径较粗，骨瓣血供丰富；供区皮肤较薄，术后外观良好。小型皮瓣切取后膝关节功能不受影响。皮瓣解剖分离也较简便。
【应用解剖】
据王树锋等通过对30侧下肢乳胶灌注和研究观测，膝上外侧动脉在股骨外上髁近侧平均2.8 cm处起自腘动脉，27%与膝中动脉共干。起始后沿股骨后侧水平向外走行，在穿外侧肌间隔时紧贴骨膜，分为上、中、下3支骨膜支，以及前、后、远侧3支皮支。膝上外侧动脉主干长为2.5 cm，起始处动脉外径为2.1 mm。其伴行静脉有2条，粗支外径为2.7 mm，细支外径为1.4 mm。
1.骨膜支
（1）上支：紧贴股骨外侧骨膜，向前上行走至股外侧肌及股中间肌深面，主干动脉外径为1.0 mm。沿途发出3～6支骨膜支，其中1支与膝最上外侧动脉或第三穿动脉的骨膜支在股骨下段外侧吻合。
（2）中支：紧贴股骨外侧骨膜向前行走，主干外径为1.1 mm。沿途发出2～6支骨膜支，并分别与上、下支骨膜支吻合。
（3）下支：紧贴外侧肌间隔，在股骨附着处前缘向远端行走，主干外径为1.2 cm，至股骨外侧髁处。沿途发出4～8支骨膜支，分布于股骨下端外侧及外侧髁，并有分支与膝上内侧动脉及膝下外侧动脉分支吻合。
2.皮支
（1）前支：自膝上外侧动脉发出后，在肌间隔前侧即向前上行走，并穿股外侧肌外侧缘，然后垂直向前浅出股外侧肌，即肌皮支，向外上行走，在股骨外上髁近侧3.8 mm处穿髂胫束进入股骨远段外侧皮肤。肌皮支在穿经股外侧肌行程中发出3～5支肌支，其中1支较粗大，外径为0.8 mm，在股外侧肌内走向远端，末端在髌骨外上角处与膝关节网吻合。前支自起始处到入皮点长为4.9 cm，起始处动脉外径为1.1 mm，入皮处动脉外径为0.6 mm。13%前支不穿股外侧肌沿肌间隔前侧而直接进入股骨远段外侧皮肤。
（2）后支：自膝上外侧动脉发出后即在外侧肌间隔后缘向外行走，在股骨外上髁近侧4.9 cm处进入股骨下段外后侧皮肤。入皮处动脉外径为0.4 mm，后支自起始处到入皮点长为4.2 cm，起始处动脉外径为0.8 mm。13%后支为膝上外侧动脉与第三穿动脉在股外侧肌内吻合后再发出皮支，且第三穿动脉为优势血管，后支自第三穿动脉发出。
（3）远侧支：自膝上外侧动脉发出后即在外侧肌间隔后缘向远端行走，在股骨外上髁近侧1.5 cm处至外侧肌间隔前侧穿经髂胫束进入股骨下端外侧皮肤，并发出交通支与膝关节血管网及膝下外侧动脉吻合。交通支动脉外径为0.7 mm，远侧皮支自起始处到入皮点长为5.1 cm，入皮处动脉外径为0.5 mm，起始处动脉外径为1.2 mm。13%膝上外侧动脉较细小，代之以膝最上外侧动脉为优势血管，两者之间有吻合支，膝最上外侧动脉在股骨外上髁近侧5～6.5 cm处起于腘动脉。
【适应证】
膝上外侧皮瓣游离移植可用于手、前臂远端、踝部及足背部外伤后的骨和肌腱及皮肤缺损的修复，逆向带蒂移位可修复膝周及腘窝创面。(https://www.daowen.com)
【手术方法】
1.皮瓣设计 患者取屈膝位，以大腿外侧正中线为轴心线，股骨外上髁以近4 cm处为皮支入皮点，髌骨外侧缘向近端延长线为皮瓣的前缘，股二头肌后缘为皮瓣后缘，下界为髌骨上缘水平线，据创面缺损面积和层次需求确定皮瓣或复合皮瓣大小。根据墨汁灌注结果，骨瓣面积可达8.2 cm×3.4 cm，皮肤面积达17 cm×11 cm。
2.手术步骤 先切开皮瓣前缘达深筋膜下，沿股外侧肌表面向外钝性分离即可见到前支入皮，沿此支向股外侧肌内分离，结扎到肌肉的分支，至膝上外侧动脉主干。切开皮瓣上、下缘及后缘，向前游离皮瓣的后缘至外侧肌间隔处即可见到后支及远侧支入皮。切断外侧肌间隔在股骨的附着即可显露上、中、下骨膜支，用骨钻沿骨瓣预切线钻两排孔达髓腔，用骨刀切取骨瓣或用摆动锯直接切取，然后在近起点处切断血管蒂。如行带血管蒂逆行转位，应保留远侧皮支或下支骨膜支与膝关节血管网的交通支，以两支或其中一支为血管蒂向膝前或膝下移位。如行游离移植，皮瓣只保留前支即可。当沿前皮支向肌肉内分离，其主干向近端走行时，应考虑前皮支来源于膝上外侧动脉，单纯切取皮瓣时以膝上外侧动脉为蒂即可，切取复合皮瓣时应包括膝上外侧动脉。单纯切取骨瓣时沿股骨远端外侧正中切开皮肤，将股外侧肌牵扯向前侧显露股骨下端外侧骨膜血管分支，切断外侧肌间隔，显露膝上外侧动脉，然后按前述方法切取骨瓣。髂胫束血供主要来源于远端皮支，在切取复合皮瓣时，应注意保留此皮支。在受区，骨瓣克氏针固定修复骨缺损；如修复肌腱缺损，可将髂胫束分成2～4束，修复相应的缺损肌腱。膝上外侧动脉及伴行静脉分别与受区动静脉吻接。
【注意事项】
（1）在切开皮瓣的前缘达深筋膜深层时，由于髂胫束与皮肤滑动距离大，应先固定皮肤和深筋膜，防止分离。
（2）皮瓣下缘尽量不超过髌骨上缘水平线，以防术后影响膝关节功能。
（3）切取皮瓣时应取侧卧位，显露膝上外侧血管蒂时先将皮瓣后缘游离至外侧肌间隔处，屈膝位，将股二头肌牵向后侧，在股骨下端后侧即可显露膝上外侧动脉起始处。
（4）切取骨瓣时可先将血管蒂切断，然后再切取骨瓣，这样更为方便。
（5）切取髂胫束重建膝关节交叉韧带时，同时保留前侧及远侧两条皮支使髂胫束保留血供，如膝上外侧动脉的前支影响髂胫束逆行转位距离，可向股外侧肌内游离使其延长，如此可防止髂胫束转位后坏死、张力减低。
（6）切取髂胫束修复肌腱时，适宜1～3条肌腱缺损，对更多根肌腱缺损患者，需将受区肌腱合并后修复，影响术后功能恢复。
（7）当遇到以膝上外侧动脉或股后第三穿动脉为优势血管时，可切取以膝上外侧动脉或第三穿动脉为蒂的股骨远端骨皮瓣。
（高建华 姜 平）