膝上内侧皮瓣
膝内侧皮瓣（medial knee skin flap）又名隐动脉皮瓣（sapheneous artery flap）或小腿内侧上部皮瓣（superomedial leg skin flap）。该皮瓣位于膝内侧和小腿上部，以膝降动脉-隐动脉为蒂。膝内侧皮瓣由Acland（1981）首先应用于临床，高学书（1984）、鲁开化（1986）等先后在国内报道其临床应用。膝内侧皮瓣的优点包括：血管恒定，易于解剖；部位隐蔽；可携带隐神经，制成感觉皮瓣；切取后不影响膝关节功能；操作简单，便于推广应用。临床上较多用于交腿转移。
【应用解剖】
1.膝降动脉 膝内侧皮瓣的血管蒂为膝降动脉-隐动脉及其伴行静脉。膝降动脉（即膝最上动脉）出现率为88.9%，起自股动脉者占96.9%，起自腘动脉者占3.1%。膝降动脉于收肌管内自股动脉下端发出，起始点位于股骨内上髁上方平均12.8 cm，起始外径平均2.2 cm。膝降动脉从收肌管前壁穿过收肌腱板至缝匠肌深面，随即分为关节支和隐支（隐动脉），并发出肌支到股内侧肌、缝匠肌。关节支分布于膝关节内侧；隐支在膝关节平面，于缝匠肌和股薄肌之间继续下行，于股骨内上髁下方3.5 cm处经缝匠肌后缘浅出至皮下，分布于小腿内侧半上部，沿途发出缝匠肌支、皮支和骨膜支，终末支与胫后动脉内侧皮支、膝下内动脉吻合。隐动脉出现率为90.2%，起始于膝降动脉者占63.5%，起自股动脉和腘动脉者分别占27.8%和8.7%。
2.隐动脉 隐动脉在浅出皮下之前，于缝匠肌与股薄肌之间行程约有10 cm，浅出至皮下后，行程更长。此段长度平均有11 cm。隐动脉浅出至皮下后，分布于小腿内侧上半部，多数分布至小腿上1/3内侧，部分可达小腿中1/3内侧。隐动脉浅出皮下的部位约在胫骨内侧髁最突出部上3 cm，然后水平向后2 cm处。隐动脉浅出皮下部的外径约为1.0 mm，可供养皮瓣范围，在股内侧下段约10 cm×12 cm，在小腿内侧上段约8 cm×14 cm。隐动脉有1条或2条伴行静脉，有1条的占46%，2条的占54%，其外径比动脉粗，约为1.2 mm，多数汇合至膝降静脉并注入股静脉，汇合处的外径达2.2 mm。在膝降动脉、隐动脉所供应的皮肤区域内有大隐静脉通过。在隐动脉浅出处，大隐静脉距隐动脉约1.0 cm，该部大隐静脉外径约为2.8 mm。
3.伴行静脉和神经 隐神经同隐动静脉一起穿过收肌管，走行于缝匠肌深面，在缝匠肌与股薄肌之间伴行并浅出。隐神经浅出皮下后与大隐静脉伴行，其浅出部横径为1.5～2.0 mm。如需建立皮瓣感觉功能，可缝接伴行的隐神经（图9-16-1）。
图9-16-1 隐动脉应用解剖
【适应证】
（1）膝前部、腘窝及邻近软组织缺损修复：带蒂皮瓣转移可修复腘窝部瘢痕松解后创面，尤其是深部血管神经外露的创面，或为膝关节功能性恢复。
（2）足跟等负重部位的组织缺损修复：皮瓣内含有隐神经，游离移植时隐神经可与受区神经吻接，使皮瓣很快恢复感觉并耐磨。
（3）手背、虎口及面颈等部位修复：由于皮瓣相对较薄，皮下脂肪少，转移或移植后不显臃肿，外观良好。
（4）交腿转移，修复对侧小腿、足跟、足背等部位的创面：皮瓣位于下肢中部，皮瓣蒂长，游离度较大，特别适用于小儿足踝部创面，做交叉石膏夹板固定比较容易，且无并发症。
【手术方法】
1.皮瓣的设计 术前可用多普勒血流仪探测隐动脉的走向和血流量。在膝关节内侧正中作一平行于下肢的轴线，以该线为轴线，在该线两侧6 cm范围内设计皮瓣。皮瓣近侧可达膝上5～8 cm，远侧可至膝下10～15 cm或小腿中下1/3交界。根据受区实际需要标出皮瓣的边界。
2.手术步骤 手术宜在连续硬膜外麻醉下进行。患者取仰卧位，下肢外旋外展。
（1）解剖膝降动脉：先在膝上10～12 cm大腿内侧做长约10 cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织，并沿缝匠肌前缘切开深筋膜，慎勿损伤股内侧皮神经。钝性分离缝匠肌和股内侧肌之间隙，向内牵开缝匠肌，在其深面与股内侧肌间即可找到膝降动静脉及伴行的神经（图9-16-2）。
（2）分离隐动静脉：沿血管神经蒂向下解剖膝降动脉的关节支、肌支及隐支，结扎、切断关节支及肌支。隐支在缝匠肌与股薄肌间穿出深筋膜至皮下，为充分显露隐动脉，必要时也可以将缝匠肌之腱部切断。可以单纯使用隐动静脉和神经为蒂，必要时把隐动脉的前、后皮支包括在皮瓣内，也可把蒂向上延伸至膝降动脉，直至起始部。
图9-16-2 膝上内侧皮瓣手术——显露血管神经
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图9-16-3 膝上内侧皮瓣手术——掀起皮瓣
（3）掀起皮瓣：辨认血管神经蒂后，再切开皮瓣之前、后、下缘，在深筋膜下由远而近掀起皮瓣，使隐动静脉、神经蒂完全包括在皮瓣中。附近经过的大隐静脉在皮瓣的远侧端平面切断后，也应尽可能包括在皮瓣内。在深筋膜下游离的同时，深筋膜与皮肤做适当缝合固定，避免分离。
（4）切断血管蒂：皮瓣充分游离后，暂不急于切断血管神经蒂，应再次确认血管蒂，妥善结扎各分支，并放开下肢止血带，检查皮瓣的血液循环情况，待受区准备完毕，再行断蒂（图9-16-3）。血管蒂可在缝匠肌与股薄肌间隙中切断，也可在缝匠肌与股内侧肌间切断。
（5）皮瓣供区游离植皮：由于局部皮肤较紧，又是功能活动区，一般难以直接拉拢缝合。勉强拉拢缝合将会产生直线型增生性瘢痕，瘢痕挛缩必影响膝关节功能。移植皮片应偏厚，并避免直线缝合，尤其是在膝关节的前部。植皮后膝关节以石膏托临时固定制动，直至皮片完全成活。
（6）皮瓣转移：膝内侧皮瓣可以带蒂移植、游离移植，也常用于交腿转移修复对侧下肢创面。转移中为增加血管蒂的长度和活动度，血管蒂应尽量向上游离至膝降动脉起始部，并在血管蒂部形成管状皮瓣，把血管蒂部封闭，或附以皮片移植，不留创面。
【典型病例】
病例一：膝上内侧皮瓣交腿转移修复足跟创面。
患儿男性，5岁。因外伤致左足皮肤大部分撕脱，第二、第四、第五趾骨断裂，在当地医院行撕脱皮肤回植，但大部坏死，后予以植皮。入院时，左足第二、第四、第五趾缺如，左足跟瘢痕并有溃疡形成。设计右侧隐动脉皮瓣6 cm×5 cm，交叉转移覆盖足跟部瘢痕及溃疡切除创面，予石膏固定交腿，术后24天断蒂，皮瓣完全成活痊愈（图9-16-4）。
病例二：膝上内侧皮瓣交腿转移修复小腿创面。
患儿男性，5岁。左小腿、腘窝外伤性瘢痕挛缩合并左膝关节屈曲畸形。左膝屈曲120°，活动度110°～130°，左小腿中上部环状瘢痕挛缩，软组织缺损，左踝关节强直，左足呈马蹄状。设计膝上内侧皮瓣交叉转移，皮瓣大小10 cm×6 cm，蒂于膝下6 cm，皮瓣远侧达踝上6 cm，术后31天断蒂。术后外形和膝关节功能显著改善（图9-16-5）。
【注意事项】
（1）术前应用多普勒超声血流仪做辅助检查，以判定血管状况。尽管该皮瓣血管出现率及走向较恒定，但仍有6%的变异，或缺少隐动脉，或隐动脉纤细，不宜做皮瓣血管蒂。尤其拟行游离移植时，一定要探测隐血管。
图9-16-4 膝上内侧皮瓣交腿转移修复足跟创面
A.术前左足跟瘢痕；B.皮瓣修复术后
图9-16-5 膝上内侧皮瓣交腿转移修复小腿创面
A.术前左小腿环状瘢痕挛缩；B.交腿皮瓣移植修复创面
（2）隐动脉延续膝降动脉浅出至皮下后始终走行在皮下，切取皮瓣时，只要在深筋膜下游离就无损伤血管之虞，但其蒂部位于深筋膜下及缝匠肌之深面，解剖时须多加小心，原则上不必裸露血管、神经。切开深筋膜分离血管时，应带上部分肌膜或肌肉，妥加保护。一般不切断缝匠肌肌腱。血管蒂切断后，可从缝匠肌下抽出。若皮瓣要作带蒂转移，也可将整块皮瓣穿过缝匠肌肌腱下，移到缝匠肌与股内侧肌间隙中，充分游离血管蒂。
（高建华 姜 平）