膝降动脉穿支皮瓣
1981年Acland RD首先报道了隐神经血管皮瓣游离移植，1984年杨仕豪等详细介绍了膝降动脉的应用解剖学资料与临床意义，2010年郑和平报道了膝降动脉穿支皮瓣的应用解剖学基础，同年林涧在临床成功开展了膝降动脉穿支皮瓣。
【应用解剖】
膝降动脉起自股动脉或腘动脉，在半腱肌与半膜肌深面，向前下方走行，于膝关节平面上约4 cm，在股内侧肌与大收肌腱之间穿过深筋膜至皮下，并分支与邻近的髌骨周围血管网及缝匠肌前缘与后缘的穿支分支吻合，在膝关节内侧上部形成沿缝匠肌纵轴的血管链（图9-15-1），隐动脉为膝降动脉的终末支，在股骨内上髁附近于缝匠肌内后缘浅出与隐神经伴行，跨过膝关节内侧下行达胫骨粗隆平面后走行于隐神经与大隐静脉之间，终末分支供养小腿内侧中上段皮肤。膝降动脉起始部外径约为2.4 mm，隐动脉起始部外径约为1.6 mm。膝降动脉有1～2支伴行静脉。皮瓣供区位于大腿内侧中下段时局部皮肤由股内侧皮神经支配，位于小腿内侧中上段时局部皮肤为隐神经支配。
【适应证】
膝降动脉穿支皮瓣可逆行转移修复小腿上1/3前内侧、膝关节的前内侧及腘窝皮肤软组织缺损；顺行转移可修复大腿中上段皮肤软组织缺损；游离移植可修复四肢、颌面及躯干部皮肤软组织缺损。
图9-15-1 膝降动脉穿支皮瓣
A.膝降动脉的走行、分支与吻合；B.皮瓣范围；C.膝降动脉的毗邻结构；1.膝降动脉穿支；2.大收肌（腱）；3.股内侧肌；4.关节支；5.隐支（动脉）；6.膝降动脉；7.股内侧皮神经；8.股内侧肌穿支；9.缝匠肌前缘动脉穿支
【手术方法】
1.皮瓣设计 术前采用超声多普勒血流探测仪（或彩色多普勒超声）确定并标记膝降动脉在大腿内侧中下段的穿支穿出深筋膜的位置和隐动脉的走行。
点：以术前探测标记的最粗大穿支穿出点为皮瓣的关键点。逆行转移可以隐动脉为蒂或位于大腿内侧邻近创面的穿支穿出深筋膜点为皮瓣旋转点，顺行转移可选择膝降动脉主穿支穿出深筋膜点至膝降动脉起始点区间内合适部位为旋转点。
线：以术前探测标记的主穿支与副穿支穿出点连线为皮瓣轴线，或以隐动脉走行线为皮瓣轴线。
面：切取层面为深筋膜表面。
根据创面大小、形状剪取皮瓣布样，以主穿支穿出点为皮瓣关键点、以标记的皮瓣轴线为中心设计皮瓣。(https://www.daowen.com)
2.皮瓣切取 首先切开皮瓣前缘，切开皮肤、皮下组织，至深筋膜表面由前向后分离，显露穿支后，切开皮瓣后缘，由后向前分离至穿支会师，旁开穿支3～5 mm切开深筋膜，顺穿支血管向深层解剖直至所需要血管蒂长度和合适的外径。逆行转移则先于旋转点处做有限切口，切开皮肤、皮下组织，探查穿支，确定穿支合适且与术前探测标记的位置一致后，切开皮瓣周界，由近至远逆行解剖、分离皮瓣，处理沿途分支。
3.皮瓣移位或移植 确认皮瓣血供可靠后，顺行移位采用明道或隧道转移，逆行移位多选择明道转移。游离移植则于断蒂后将皮瓣移植至受区，将膝降动静脉与受区血管吻合。
4.皮瓣供区和受区创口闭合 彻底止血后，间断缝合闭合创口，低位放置硅胶半管引流。
【典型病例】
患者男性，31岁。因交通事故致右膝前皮肤坏死、创面不愈2周入院。查体：右膝前见约6 cm×5 cm创面伴髌腱外露。清创后设计切取膝降动脉穿支皮瓣（面积为6.7 cm×5.0 cm）逆行转移修复，供区直接缝合。术后皮瓣完全成活，创面一期愈合（图9-15-2）。
【注意事项】
术前应用超声多普勒血流探测仪或彩超定位穿支穿出深筋膜部位可减少手术盲目性，提高皮瓣切取成功率；带蒂转移时先于旋转点局部有限切开，确认穿支是否与术前定位一致，穿支是否可靠，便于及时调整皮瓣设计；大隐静脉在股骨内上髁后方约2 cm进入大腿，沿大腿内侧上行，注意不要损伤；股内侧皮神经大多存在伴行的链式血管，膝降动脉穿支皮瓣切取面积较大时携带股内侧皮神经及其链式血管，皮瓣血供更加可靠。
图9-15-2 膝降动脉穿支皮瓣修复右膝前创面
A.术前创面情况；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.皮瓣转位覆盖创面；E.术后7天供受区情况；F.术后14天供受区情况
膝降动脉穿支皮瓣具备优点：①穿支解剖相对恒定，皮瓣血供可靠。②多为肌间隙穿支，皮瓣切取简单、快捷。③可携带股内侧皮神经重建皮瓣感觉。
膝降动脉穿支皮瓣存在缺点：①皮瓣供区不够隐蔽，术后瘢痕影响外观。②皮瓣血管蒂较短、旋转修复范围受限。③携带皮神经会影响相应部位的皮肤感觉。④大多女性患者局部脂肪肥厚。
（郑和平 林 涧 唐举玉）