腓肠肌肌皮瓣
腓肠肌肌皮瓣是以腓肠血管为蒂的组织瓣，实际上包括两个不同的肌皮瓣，即内侧腓肠肌肌皮瓣和外侧腓肠肌肌皮瓣。两者基本相似，但又各有特点。内侧腓肠肌肌皮瓣较长，是修复小腿软组织缺损最常用的肌皮瓣；外侧腓肠肌肌皮瓣修复范围较小，但是它对修复小腿的前区或侧区是非常好的材料。腓肠肌是小腿三头肌之一，主要功能是跖屈踝关节。切取一侧腓肠肌对足的功能影响不大，因为供区需要植皮，术后小腿留有瘢痕，影响外观，是其缺点。
【应用解剖】
腓肠肌位于小腿后面浅层，以内、外侧头起于股骨内外髁后方。二头肌腹在容纳小隐静脉及腓肠神经的沟底融合在一起，切取时可作为解剖标志。二肌腹下行至小腿中部与比目鱼肌腱膜合成跟腱（图10-1-1）。腓肠肌内、外侧头的滋养动脉位于膝关节水平，分别起于腘动脉内、外侧。取新鲜腓肠肌肌肉标本1具，将钡剂从腘动脉注入后，摄X线片，发现血管从肌肉近端深面入肌后，分出树枝状多级血管分支，遍及整个肌肉。再分出肌皮穿支进入皮下组织，供应该肌及其表面皮肤。临床上可以形成内、外两个独立的肌皮瓣（图10-1-2）。自腓肠内侧动脉注入墨汁，可见皮肤染色范围自腘窝至踝部，其宽度超过小腿周径的3/4。内侧头肌皮瓣切取范围上自腘窝中部，下至内踝上5 cm，前至胫骨内侧缘，后至小腿后正中线。外侧头肌皮瓣范围较小，外侧至腓骨缘，远侧至外踝上10 cm。
图10-1-1 腓肠肌形态和血供
图10-1-2 腓肠肌的血管分布（钡剂灌注后X线片）
【适应证】
（1）早期创伤所致的膝及小腿骨、关节外露，而无法用常规的方法覆盖创面者。
（2）久治不愈的胫骨或股骨下端慢性骨髓炎，经彻底病灶清除后，留有无效腔和创面者。
（3）胫骨和股骨下端骨不连接，局部有广泛的不稳定瘢痕，需切除瘢痕进行植骨者。
（4）膝和小腿慢性溃疡以及肿瘤切除后留有巨大软组织缺损者。
（5）因外伤所致的跟腱及软组织缺损，需同时修复跟腱及创面者。
【手术方法】
临床可根据创面部位及受区修复的实际需要，采用以下不同形式的腓肠肌肌皮瓣进行治疗。
（一）全蒂腓肠肌肌皮瓣
皮瓣基部皮肤和肌肉均不切断，术中血管蒂不需显露，手术简单、安全，但肌皮瓣转移幅度较小，用于修复小腿中、上部创面。
1.皮瓣设计 以切取内侧腓肠肌肌皮瓣修复胫前创面为例，皮瓣基部位于小腿后上方，后缘位于小腿后正中线，前缘与创面边缘相连，其中无正常组织间隔，按创面的大小画出皮瓣轮廓，皮瓣远端应超过创面远端的水平线3～5 cm（图10-1-3A），使其移位后能无张力地覆盖创面。
2.手术步骤 手术在腰麻或硬膜外麻醉下进行。切取内侧腓肠肌肌皮瓣，患者取患侧卧位（外侧肌皮瓣取健侧卧位，双侧肌皮瓣取俯卧位），健侧在上，用无菌敷料包扎，大腿上部消毒以备切取游离皮片。在靠腘窝处做皮瓣后切口，切开深筋膜，在小腿后正中线找到小隐静脉及腓肠神经，将两者牵向外侧保护（图10-1-3B）。在腓肠肌二头之间钝性分离，找到腓肠肌内侧头与比目鱼肌间隙。该间隙为疏松结缔组织，用手指很易将两者分开，然后依次做前及远侧切口。基部皮肤及肌肉不需切断，皮瓣掀起后（图10-1-3C），向前移位覆盖胫前创面，供区创面用中厚皮片修复（图10-1-3D）。
图10-1-3 腓肠肌肌皮瓣修复胫前创面
A.皮瓣设计；B.分离肌间隙；C.皮瓣游离；D.皮瓣转移
（二）岛状腓肠肌肌皮瓣
切断或切除皮瓣基部皮肤和皮下组织，形成肌筋膜蒂岛状肌皮瓣，可向膝上转移。若同时切断腓肠肌股骨附着部，形成血管神经蒂岛状肌皮瓣，则旋转度更大，转移方便，用于修复膝及大腿下部创面。
1.皮瓣设计 先标明腘窝横线内或外侧半中点，此为皮瓣旋转轴，从该点至皮瓣最远端距离，应大于至创面最远端距离，根据创面大小、形状画出皮瓣轮廓（图10-1-4A）。
2.手术步骤 皮瓣切取方法同“全蒂腓肠肌肌皮瓣”。切断基部皮肤，游离腓肠肌至股骨附着部，必要时将该肌在靠股骨附着处切断，皮瓣向上旋转，直接或通过皮下隧道转移修复膝及大腿下部创面（图10-1-4B、C）。
（三）双蒂肌皮瓣
肌皮瓣远侧皮肤保留一定宽度不予切断，可增加皮瓣远端血远，延长皮瓣长度，但限制皮瓣移动度，主要用于修复小腿远端创面。
1.皮瓣设计 以设计内侧腓肠肌双蒂肌皮瓣修复胫前创面为例，皮瓣前缘位于胫骨内缘，并与创面相连；后缘位于小腿后正中线，皮瓣远端向前斜行至内踝上方，保留内踝前方宽约4 cm皮肤不予切断，形成皮瓣远侧蒂部（图10-1-5A）。
2.手术步骤 近侧肌皮瓣切取方法同“全蒂腓肠肌肌皮瓣”。远侧皮瓣切取时，切口要走在跟腱内侧，术中需切断来自比目鱼肌的穿支，注意勿损伤屈肌支持带及胫后血管神经束，待皮瓣游离后向前移位覆盖胫前创面。皮瓣近侧基部的皮肤切断与否，视需要而定，若向前推移范围小者，基部皮肤不需切断；若推移范围较大者，则可切断基部皮肤和腓肠肌内侧头股骨附着部，仅保留血管蒂，可增加皮瓣前移距离（图10-1-5B、C）。
（四）内侧腓肠肌推进肌皮瓣
皮瓣切取后沿纵轴方向向远侧推进，用于修复小腿远端创面。
1.皮瓣设计 为增加皮瓣切取的长度，以覆盖小腿远端创面。设计时可将皮瓣长宽各增加2 cm，即皮瓣后缘超过后中线2 cm，下端达内踝上3 cm与创面近侧缘相连（图10-1-6A）。
2.手术步骤 按前述方法切取皮瓣，切断基部皮肤和腓肠肌股骨附着部，形成血管神经蒂岛状肌皮瓣，沿纵轴方向推进修复小腿远侧创面。然后将切断的腓肠肌内侧头向近侧略加牵拉，缝合固定于附近软组织上，以减少血管蒂牵拉。术后屈膝30°～45°，固定3周（图10-1-6B）。
（五）内、外侧腓肠肌联合肌皮瓣
图10-1-4 内侧腓肠肌岛状肌皮瓣修复膝上创面
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移
图10-1-5 双蒂腓肠肌肌皮瓣修复小腿远端创面
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移
图10-1-6 内侧腓肠肌推进肌皮瓣修复小腿远端创面
A.皮瓣设计；B.皮瓣推进(https://www.daowen.com)
将内、外侧腓肠肌一起切取形成内、外侧联合肌皮瓣，可显著增加肌皮瓣切取范围，皮瓣远端可达踝部，主要用于修复跟腱部软组织缺损。
1.皮瓣设计 皮瓣上部位于腘窝下方，两侧到胫骨内缘和腓骨外缘，下端至跟腱创面近侧缘。
2.手术步骤 先做皮瓣上方内侧切口，将内侧腓肠肌自胫骨内侧缘切下，仔细寻找腓肠肌与比目鱼肌间隙，将其钝性分开，在手指指引下由近而远、由内向外做皮瓣外侧和远侧切口。将皮瓣掀起，切断腓肠肌内外侧头股骨附着部，形成血管神经蒂岛状肌皮瓣，向远侧呈V-Y推进。其中腓肠肌腱性部分推进后修复跟腱缺损，皮肤部分覆盖创面（图10-1-7）。
（六）内侧腓肠肌肌皮瓣交叉移位术
膝、小腿与足部严重软组织缺损，因局部血管损伤或软组织条件较差，无法用局部转移皮瓣或游离皮瓣移植修复时，可用内侧腓肠肌肌皮瓣交叉移位术治疗，因皮瓣长宽比例不受限制，不需延迟手术，血运丰富，修复力强，优于传统小腿交叉皮瓣。
1.皮瓣设计 根据创面大小在健侧小腿设计内侧腓肠肌肌皮瓣，皮瓣蒂部要有足够的长度，使其能交叉移至对侧患肢受区（图10-1-8）。
2.手术步骤 按前述方法切取肌皮瓣。交叉移植时一个较为困难的问题是如何封闭皮瓣蒂部创面。由于肌皮瓣含有较厚的肌肉，不易用通常的方法将其缝成管状。可将肌皮瓣呈螺旋形旋转成管状，这样既闭合了蒂部创面，又增加了皮管的长度。供区创面用中厚皮片修复。3～4周后断蒂，断蒂后部分腓肠肌内侧头皮瓣仍缝回原处。
【典型病例】
病例一：内侧腓肠肌肌皮瓣修复胫前创面。
图10-1-7 内、外侧腓肠肌联合肌皮瓣修复跟腱缺损
A.跟腱缺损；B.腓肠肌肌皮瓣设计；C.切取肌皮瓣；D.修复跟腱及创面
图10-1-8 腓肠肌肌皮瓣交叉移植
患者男性，29岁。2年前右小腿被拖拉机压伤致胫腓骨中下段开放性骨折，在外院行清创换药。现胫前软组织大片瘢痕，伴有窦道形成，创面范围约6 cm×9 cm。术中彻底切除瘢痕组织及窦道，切取内侧腓肠肌肌皮瓣，肌皮瓣面积达10 cm×30 cm，局部转移修复创面。供区中厚皮片覆盖，术后皮瓣成活，创面一期愈合（图10-1-9）。
病例二：内侧腓肠肌肌皮瓣膝上转移修复股骨骨髓炎。
患者男性，24岁。右股骨下端慢性骨髓炎9年，膝上窦道久治不愈，大腿前下方形成广泛瘢痕。1984年2月在硬膜外麻醉下，彻底切除瘢痕、窦道及死骨，形成6 cm×10 cm大小创面。切取8 cm×12 cm内侧腓肠肌岛状肌皮瓣，向膝上转移一期修复，术后创面一期愈合。4年后复查骨髓炎未复发（图10-1-10）。
病例三：双蒂腓肠肌肌皮瓣修复胫骨骨髓炎。
患者男性，24岁。7岁时患右胫骨急性骨髓炎，久治不愈，反复发作，胫骨外露，局部广泛瘢痕。术中彻底清创，胫前创面达4 cm×18 cm，切取10 cm×24 cm内侧腓肠肌双蒂肌皮瓣，近侧蒂部皮肤完全切断，远侧保留4 cm宽皮肤为蒂向前推移覆盖创面，供区创面用中厚皮片修复。术后伤口一期愈合。2年后复查，骨髓炎未复发（图10-1-11）。
病例四：内侧腓肠肌推进肌皮瓣修复小腿远侧创面。
患者男性，26岁。半年前因外伤致胫骨远端骨不连，局部有4.5 cm×12 cm大小贴骨瘢痕。术中彻底切除骨折部瘢痕，清除两骨折端间纤维组织，打通骨髓腔。切取内侧腓肠肌肌皮瓣，皮瓣远端与创面相连，切断基部皮肤及肌腱，形成血管神经蒂岛状肌皮瓣，向小腿远端推进修复创面。术后创面一期愈合，5个月后骨折愈合（图10-1-12）。
病例五：内、外侧腓肠肌联合肌皮瓣修复足跟部损伤。
患者男性，19岁。1个月前右足跟部被钢块砸伤，致跟腱及其表面皮肤缺损，伤口感染，创面达4 cm×6 cm。彻底清创后，切取内、外侧联合肌皮瓣，切断基部皮肤及腓肠肌股骨附着处，将肌皮瓣向远侧推进，同时修复跟腱及皮肤缺损。术后创面一期愈合，1年后复查，跟腱功能恢复良好。
【注意事项】
（1）切取腓肠肌肌皮瓣务必在腓肠肌与比目鱼肌间隙进行，两者在上半部极易分离，而下半部合成跟腱，故应从上向下进行分离。
图10-1-9 内侧腓肠肌肌皮瓣修复胫前创面
A.术前；B.切取肌皮瓣；C.肌皮瓣转移；D.术后
图10-1-10 内侧腓肠肌肌皮瓣膝上转移修复股骨骨髓炎
A.术前；B.术后（侧面观）；C.术后（正面观）
图10-1-11 双蒂腓肠肌肌皮瓣修复胫骨骨髓炎
A.术前；B.术中；C.术后
图10-1-12 内侧腓肠肌推进肌皮瓣修复小腿远侧创面
A.术前；B.术后
（2）根据腓肠肌内外侧头不同纤维方向辨清二头间隙后钝性分离，并寻找腓肠肌与比目鱼肌间隙，切不可误入肌肉内而损伤营养血管。
（3）腓肠神经与小隐静脉位于小腿后正中深筋膜下，此为腓肠肌内、外侧头分界线，术中需注意保护，勿予损伤。
（4）腓肠肌与表面皮肤联系疏松，极易分离，切取时应避免两者间任何剪力，可将皮肤与肌膜做暂时性缝合固定，以免两者分离，影响皮肤血运。
（5）为便于转移或推进而将皮瓣基部皮肤及肌腱切断，此时血管蒂失去肌肉保护易受牵拉，在皮瓣转移或推进后，应将肌腱向近侧稍做牵拉后固定在附近软组织上，以保护血管蒂。
（6）设计双蒂肌皮瓣时，远侧蒂部皮肤宽度不应少于4 cm，以保证皮瓣远端血运。若皮瓣前移受限，可切断近端皮肤和肌腱来增加移动度。
（侯春林）