腓肠内侧动脉穿支皮瓣
腓肠内侧动脉穿支皮瓣是指以腓肠内侧动脉穿支供血、位于腓肠肌内侧头表面的轴型皮瓣，皮瓣切取只包括皮肤和浅筋膜组织，不包括腓肠肌和深筋膜。2001年Cavadas等首先报道了其解剖及临床应用，随后很多学者对该皮瓣的解剖进行深入的研究，开发出许多新的术式，目前已发展成为临床常用穿支皮瓣之一。
【应用解剖】
腓肠内侧动脉自腘褶皱上方1.2～2 cm平面直接起源于腘动脉，起始部外径（2.58±0.44）mm，肌外血管长度为（2.9±2.1）cm，在腘褶皱远侧0.5～2.8 cm平面入肌，主干入肌后沿肌纤维长轴下行，分为内侧支和外侧支，纵向穿行肌纤维之间，发出多个肌支和1～4个肌皮穿支，最常发出2个肌皮穿支，穿支集中出现在距腘褶皱以远6.5～16.0 cm，距后正中线内侧1～4.5 cm的范围内。第一穿支距腘褶皱的垂直距离平均为（8.82±1.21）cm（6.6～10.0 cm），距后正中线（2.23±0.64）cm（1.3～3.2 cm）；第二穿支距腘褶皱的垂直距离平均为（12.94±1.35）cm（11.5～14.6 cm），距后正中线（3.36±0.39）mm（2.9～3.9 cm）。穿支自主干发出处的外径（0.98±0.09）mm（0.84～1.12 mm），穿支穿出深筋膜处外径为（0.81±0.1）mm（0.66～0.96 mm）。穿支蒂长为穿支自主干发出部位至穿出深筋膜处距离，平均（2.76±0.42）cm（2.2～3.4 cm）。穿支血管蒂长为主穿支（各例最粗的穿支）穿出深筋膜处至腓肠内侧动脉发出部位的距离，平均（11.8±3.12）cm（7.6～16.4 cm）（图10-2-1）。
【适应证】
图10-2-1 A、B腓肠内侧动脉穿支皮瓣解剖学供区（3区）
1.膝降动脉；2.膝下外侧动脉；3.腓肠内、外侧浅动脉；4.胫前动脉；5.胫后动脉；6.腓动脉
腓肠内侧动脉穿支皮瓣游离移植主要适用于修复四肢、颌面、头颈中小面积的浅表创面，带蒂转移适合于修复小腿上段与膝关节周围的浅表创面，还可以制成嵌合穿支皮瓣修复合并无效腔的创面。
【手术方法】
1.皮瓣设计 以术前采用超声多普勒血流探测仪探测、标记的腓肠内侧动脉主穿支穿出深筋膜部位为皮瓣关键点，以主穿支穿出点与远侧邻近探及的第二穿支穿出点连线为轴线（一般接近于内踝后缘顶点与腘窝皱襞中点连线），据创面形状、大小设计皮瓣，皮瓣比创面放大约1 cm。
2.皮瓣切取 不驱血上气囊止血带，采用“逆行四面解剖法”切取皮瓣，先切开皮瓣的后侧缘，于深筋膜表面自后向前游离皮瓣，注意保护每一支穿支血管，确定穿支血管后，旁开穿支3 mm左右切开深筋膜。首先解剖面对手术者的剖面（第一个面），自深筋膜层面顺穿支血管解剖，切开部分腓肠肌，直至显露腓肠内侧动静脉主干。然后解剖第二个面即术者左侧的穿支血管剖面，保留3 mm左右的筋膜组织。同法解剖第三个面，即术者右侧的穿支血管剖面，最后切开皮瓣前侧缘，于深筋膜表面自前至后会师至穿支处。接着解剖穿支的第四个面（面对一助的剖面），保留3 mm左右肌袖。血管蒂游离后以血管夹阻断其他穿支，证实皮瓣血运可靠后，以双极电凝处理其他穿支。
3.皮瓣移位或移植 确定皮瓣血运可靠后，如修复小腿上段和膝关节周围创面，可将皮瓣经皮下隧道转移至皮瓣受区。游离移植则根据所需血管蒂长度于相应部位断蒂，皮瓣移植至受区，与受区血管吻合重建皮瓣血液循环。
4.皮瓣供区与受区创口闭合 皮瓣供区和受区止血后直接缝合，低位放置硅胶半管引流。
【典型病例】
病例一：腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复小腿创面。
患者男性，32岁。车祸致左胫腓骨多段骨折钢板内固定术后创口不愈1个月入院。清创后胫骨上段骨与钢板外露，设计腓肠内侧动脉穿支皮瓣顺行转移修复，皮瓣切取面积为7 cm×5 cm，游离后通过皮下隧道转移至受区，供区直接缝合。术后皮瓣顺利成活，创口愈合良好，术后9个月随访，皮瓣恢复痛温觉，色泽正常、质地柔软、外形不臃肿（图10-2-2）。(https://www.daowen.com)
病例二：腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复足内侧创面。
患者女性，40岁。车祸致左足多发骨折内固定术后创口不愈3周入院。清创后第一跖骨、楔骨外露，内侧、背侧韧带与关节囊缺损，将第一跖跗关节融合、克氏针固定，采用同侧腓肠内侧动脉穿支皮瓣游离移植，皮瓣切取面积为10 cm×4 cm，腓肠内侧动脉与跗内侧动脉吻合，其伴行静脉与足背浅静脉吻合，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣成活良好，12个月后随访，皮瓣外形良好、色泽正常，质地柔软并恢复保护性感觉，皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，小腿功能无影响（图10-2-3）。
【注意事项】
（1）皮瓣设计：虽然腓肠内侧动脉穿支出现较为恒定，且穿支位于腘窝褶皱下6～18 cm节段内，但具体穿出深筋膜点很不确定，因此，术前采用超声多普勒血流探测仪探测腓肠内侧动脉穿支的穿出部位有助于皮瓣设计。
图10-2-2 腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复小腿创面
A.术前创面；B.皮瓣设计；C.皮瓣已游离，不带深筋膜；D.术后9个月随访皮瓣外形
图10-2-3 腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复足内侧创面
A.右足内侧皮肤缺损伴骨与关节外露；B.皮瓣切取；C、D.术后1年随访皮瓣受区、供区恢复情况
（2）皮瓣切取：手术时宜采取不驱血上气囊止血带，利用充盈的伴行静脉有助于寻找和保护细小的穿支；先切开皮瓣前缘，自前向后于深筋膜表面分离皮瓣容易显露穿支，术中根据穿支情况再行皮瓣调整亦是一种行之有效的方法；解剖穿支时亦宜以显微器械在放大镜或显微镜下解剖，穿支保留少量的血管周围组织，可减少血管牵拉损伤和血管痉挛的发生。
（3）皮瓣的静脉回流：静脉回流障碍是导致皮瓣坏死的常见原因，腓肠内侧动脉伴行静脉外径粗大，与供区血管口径多不匹配，并且伴行静脉间有丰富的梯形静脉交通支，两伴行静脉之间不可过多分离，这类静脉的吻合难度较大，要求术者具备过硬的血管吻合技术。为解决腓肠内侧动脉穿支皮瓣的静脉回流问题，提高其成功率，临床上应注意：①选择受区较粗大的浅静脉或静脉分叉口吻合。②保留皮瓣较粗的浅静脉以备吻合。③如找不到匹配的静脉吻合，可将受区静脉吻合口修剪成鱼口状吻合。④尽可能重建2条静脉回流通路。
（4）皮瓣供区避免皮肤移植，以免遗留难看的瘢痕和造成第二供区损害。皮瓣切取宽度在5 cm以内多可直接缝合，个别病例伤前腓肠肌发达，伤后失用性肌萎缩严重时，皮瓣切取宽度达8 cm亦可无张力缝合，因此，术前应仔细评估，根据具体情况来决定皮瓣切取宽度。术前采用“提捏法”可粗略估计皮瓣切取宽度，做到供区尽可能无张力缝合，避免皮肤移植所致难看的瘢痕和第二供区损害。年轻女性术后线性瘢痕亦破坏小腿外观，儿童小腿脂肪致密厚实，临床应慎用。
（5）腓肠内侧动脉穿支皮瓣具备以下优点：①皮瓣质地薄，毛发少，适宜修复头颈、颌面及四肢中小面积皮肤软组织缺损。②穿支的解剖位置相对恒定。③腓肠内侧血管口径较为粗大，并可获得较长的血管蒂。④术式多样，可带蒂转移、游离移植，还可切取分叶穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣和分叶嵌合穿支皮瓣等。⑤皮瓣携带皮神经可制成感觉皮瓣。⑥皮瓣的切取通常在一个体位下完成，术中无须变更体位，特别适合重建跟后区皮肤软组织缺损。
（6）腓肠内侧动脉穿支皮瓣存在缺点：①供区不够隐蔽，术后供区瘢痕对小腿外观有一定影响。②穿支口径较为细小、腓肠内侧动脉口径与静脉口径不匹配，动脉相对较小，而静脉粗大。③仰卧位解剖操作不太方便。
（唐举玉 唐茂林）