小腿内侧皮瓣
小腿内侧皮瓣是以胫后动静脉为蒂的皮瓣，该皮瓣的血供来自胫后动脉发出的肌间隙皮支，所以又可称为胫后动脉皮瓣，由张善才等于1983年首先报道。该皮瓣可用作顺行或逆行带血管蒂的岛状皮瓣转移，吻合血管的皮瓣游离移植，对侧小腿的交叉转移。又可与隐动脉皮瓣联合切取形成双蒂超长皮瓣，用于对侧全足脱套伤修复。该皮瓣还可带骨膜或胫骨条用于修复骨缺损。该皮瓣血管蒂长，口径粗，皮瓣质地好，供区较隐蔽，皮瓣切取面积大，临床上应用灵活，使用方便等为其优点。但皮瓣切取后将损伤小腿1条主要血管是其缺点。
【应用解剖】
小腿内侧中、下部的皮肤血供直接来源于胫后动脉的肌间隙皮支，这些分支经比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙，穿过小腿内侧深筋膜的浅部时又分为前后支，前支分布于胫骨内侧面皮肤，后支分布于肌间隙以后的皮肤。从肌间隙动脉上发出的还有肌支、骨膜支、筋膜支等。所有皮动脉浅出筋膜处的体表投影为胫骨内侧缘中上1/3交界处至内踝后缘与跟腱中点的连线上（图10-8-1）。
图10-8-1 小腿内侧皮肤的血供
钟世镇等观察40例下肢标本，发现胫后动脉内侧皮动脉在小腿中、下部出现支数为（2～7）支，其中2～4支为最多，占（75±6.9）%；在小腿中1/3的占（54.8±4.1）%；在小腿下1/3的占（45.2±4.1）%。发出部位以小腿中1/3的中下部以及下1/3的中上部出现支数最多。皮动脉的外径为0.5～2 mm，伴行静脉多为1～2支，其外径粗于皮动脉。皮静脉向深部流至胫后静脉，其浅部属支在浅筋膜内与大隐静脉间有许多交通支。因胫后动脉的位置在上部较深，在下部较浅，故皮动脉的长度由上向下逐渐变短，上部皮动脉蒂长为25～50 mm，下部蒂长为2～11 mm。小腿上中部尚有来自股部的皮动脉，主要为膝降动脉的隐支。胫后动脉的皮支与隐动脉皮支组成丰富的血管吻合网，有利于扩大皮瓣切取面积。在小腿下1/3踝关节附近，胫后动脉分支与胫前动脉分支、腓动脉分支构成血管吻合网。胫后动脉的终末支形成足底动脉弓与足背动脉弓相交通，这是切取逆行岛状皮瓣的解剖学基础。
【适应证】
（1）顺行或逆行转移可修复小腿任何部位的皮肤软组织缺损，尤其适用于膝、腘部、足跟、足底、足背近侧部及踝部创面的修复。
（2）吻合血管的游离移植可用于身体任何部位创面的修复，尤其适用于手掌、手背、前臂及面颈部等处。
（3）皮瓣桥式交叉转移适于修复对侧小腿、踝、足部创面，尤其适合于小腿广泛性瘢痕挛缩及受区血管条件不佳，不适合于做吻合血管的游离移植的患者。
（4）该皮瓣与隐动脉皮瓣联合切取做成双蒂皮瓣，用于修复对侧全足脱套伤，还可与另一皮瓣串联在一起应用。
（5）皮瓣带骨膜或胫骨条移植用于修复皮肤和骨骼缺损。
（6）以胫后动脉皮支血供为蒂形成皮瓣，局部修复邻近胫骨创面。
【手术方法】
1.皮瓣设计 皮瓣主要取自小腿内侧中下部，如果需要切取面积较大，也可扩展到上部。从胫骨内髁至内踝顶画一连线，皮瓣上界可至小腿上中1/3交界处，下界至小腿下1/3中段，前至小腿前中线，后至小腿后中线，可切取30 cm×15 cm。在上述皮瓣范围内可以胫后动脉为轴，根据受区的需要设计皮瓣的形状和大小以及血管蒂的长度。并在皮瓣的上下端各画一条适当长度的延长线，以显露血管蒂时用（图10-8-2A）。
2.显露血管神经 先切开皮瓣的后缘，解剖出大隐静脉与隐神经，保护备用。再切至深筋膜层下，为防止皮下与深筋膜分离，可将皮缘与筋膜缘间断缝合数针暂时固定。沿深筋膜下向前游离，找到比目鱼肌与趾长屈肌间隙。打开该间隙，显露胫后动静脉及胫神经，透过深筋膜观察胫后血管发出的皮肤分支的数目及分布（图10-8-2B）。将胫后血管与胫后神经分离，并向远近端各游离一段血管备用（血管蒂长一般为3～4 cm，最长为8 cm）。
3.皮瓣切取与移植
（1）游离移植：多用于修复手掌、手背及前臂皮肤缺损。在上述显露的基础上，切开皮瓣的前缘，注意保留胫骨骨膜的完整。向后翻至肌间隙部位，切断并结扎从肌间隙血管向前、后发出的小肌支。当胫后血管的前后两侧皮瓣游离完成后，将胫后血管、大隐静脉、隐神经，包括血管周围的组织，连同皮瓣一起掀起游离至上界血管蒂为止。待受区准备就绪后，再切断血管神经蒂。供区创面用中厚皮片覆盖。
图10-8-2 小腿内侧皮瓣切取移植示意图
A.皮瓣设计与切口；B.显露血管蒂；C.胫后动脉皮瓣顺向移位；D.胫后动脉皮瓣逆行移位；E.胫后动脉皮瓣桥式交叉移位
（2）顺行转移：多用于修复膝部及小腿上1/3的创面。根据创面的大小设计皮瓣，在上述显露的基础上切开皮瓣的前缘，注意保留骨膜的完整，向后翻至肌间隙部位，切断并结扎从肌间隙血管向前、后侧发出的小肌支，切开皮瓣的上、下缘及大隐静脉和隐神经，此时除血管蒂外皮瓣已游离，在皮瓣以上将胫后血管游离至腓血管分叉处。皮瓣移位时旋转点在胫后动脉近端。然后在皮瓣的远端确定皮动脉进入皮瓣后切断并结扎胫后血管，这就形成了顺行胫后动脉皮岛。切开蒂部与受区间的皮肤明道转移或皮下隧道转移至受区创面，勿使血管蒂扭曲、受压。供区植皮覆盖（图10-8-2C）。(https://www.daowen.com)
（3）逆行转移：多用于修复足跟、足背及踝部创面。其血管的显露及皮瓣的游离与顺行移植相同，皮瓣游离后，在皮瓣下缘以下继续向远端游离胫后血管至所需要的血管蒂长度（最多至内踝的后上缘，即内踝尖近侧处）。然后，用血管夹夹闭皮瓣近端的血管蒂5～10 min，观察足及皮瓣的血液循环情况。若循环良好，则切断并结扎近侧血管，形成以远侧胫后动静脉为蒂的小腿内侧岛状皮瓣。皮瓣移位时血管蒂旋转点在内踝部，通过皮下隧道或明道将皮瓣转移到受区，勿使血管蒂扭曲、受压。供区植以皮片覆盖（图10-8-2D）。
（4）胫后动脉皮瓣桥式交叉转移：临床上可根据对侧小腿或足踝部创面的位置大小来设计顺行或逆行皮瓣，桥式交叉至对侧。在做桥式交叉转移时，血管蒂长度要求：用近侧血管蒂长度为6～8 cm，用远侧血管蒂长度为2～4 cm，在小腿上端或内踝血管蒂处，皮瓣的一端要设计一段尽量长的皮蒂，以便交叉移植后封闭血管蒂用。做桥式交叉封闭血管蒂是手术的关键，利用皮瓣的一端为前壁，而受区切口边缘为后壁，严密闭合血管蒂部位。术后两下肢用交叉石膏固定（图10-8-2E）。
（5）双蒂皮瓣移植：胫后动脉皮瓣也可与以隐动脉为蒂的膝内侧皮瓣相衔接，形成双蒂皮瓣。其方法为：从股骨内髁至内踝做一连线，以此线做设计皮瓣的轴心线，前后可达中线，在此范围内根据受区面积大小和形状，绘出皮瓣图形。并在膝上12 cm起，在大腿内侧中央标出皮瓣切口的延长线。先切开皮瓣后缘，显露大隐静脉，如果皮瓣上端位置在胫骨内髁以下，则可同时找到与大隐静脉伴行的隐神经，向上追踪即可找到隐动静脉。如果皮瓣上端超过胫骨内髁，则应先向前找到缝匠肌前缘，在缝匠肌与股内侧肌间隙找出隐动静脉及其分支。然后按前述方法分离出胫后动脉皮瓣，切断结扎胫后动静脉的近端，这就形成了双蒂皮瓣。如果做游离移植用，即可切断胫后动静脉与隐动静脉，分别与受区相应动静脉血管做吻合。如果做岛状皮瓣用，移植时只需切断近端的血管神经蒂，与受区相应的血管神经吻合，远端蒂保留做桥式交叉。
（6）骨（膜）皮瓣：在切取胫后动脉皮瓣时，也可带一部分胫骨骨膜或胫骨内侧骨条形成骨（膜）皮瓣，顺行、逆行或游离移植可修复伴有骨缺损的创面。
【典型病例】
病例一：游离移植修复手腕背缺损。
患者男性，23岁。左手背皮肤被轧棉花机绞伤2小时，左手腕背皮肤、肌腱等软组织广泛缺损，掌骨暴露。彻底清创后，取右小腿内侧皮瓣18 cm×8 cm做游离移植于左手腕背侧：大隐静脉-头静脉，胫后动-脉桡动脉，胫后静脉-桡静脉，隐神经-前臂背侧皮神经吻合。术后皮瓣全部成活，二期做肌腱修复。1年半后随访，左手背皮瓣感觉及外形均佳（图10-8-3）。
病例二：双蒂皮瓣修复对侧全足脱套伤。
患者男性，23岁。左踝被机器绞伤12小时，左踝及全足皮肤呈脱套式损伤，骨骼、肌腱、跖腱膜外露。扩创后于右小腿内侧、膝及大腿下部内侧切取45 cm×10 cm的联合皮瓣。游离远端胫后动静脉长4 cm作为皮瓣的交叉蒂，而皮瓣近端的隐动静脉及大隐静脉为游离吻合蒂。供区用中厚皮片封闭。将皮瓣的交叉蒂放于左足跟部内侧，皮瓣覆盖左足底后，再绕向足背至内踝前部，将隐动脉与胫前动脉吻合，其伴行静脉及大隐静脉分别与受区胫前静脉及大隐静脉吻合，隐神经与腓深神经吻接，利用部分皮瓣封闭血管蒂，内外踝下方小部分区域用皮片封闭。术后12天切断远端交叉蒂，皮瓣全部一期成活。术后3个月随访，足踝功能佳（图10-8-4）。
图10-8-3 小腿内侧皮瓣游离移植修复手创面
A.术前手部创伤；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.清创后手部创面及游离皮瓣；E.术后1年半手部创面愈合情况
病例三：小腿内侧岛状皮瓣逆行转移修复足跟瘢痕。
患者女性，11岁。1个月前因车祸致左足跟外伤，跟部软组织坏死，跟骨外露，创面4 cm×6 cm。彻底切除坏死组织，切取5 cm×7 cm大小的小腿内侧皮瓣，逆行转移修复足跟创面。术后皮瓣成活，创面一期愈合。10年后复查，皮瓣良好，负重功能正常（图10-8-5）。
图10-8-4 小腿内侧皮瓣交叉移植修复足部撕脱伤
A.术前左足皮肤撕脱伤，设计右小腿内侧及大腿内侧皮瓣；B.切取超长皮瓣；C.形成远端胫后动脉为蒂的皮瓣；D.交叉移植，修复足部创面
图10-8-5 小腿内侧逆行岛状皮瓣修复足跟
A.术前足跟创面；B.术中切取皮瓣；C.术后创面一期愈合
（张善才 李万云 侯春林）