胫后动脉穿支皮瓣
胫后动脉穿支皮瓣是在小腿内侧皮瓣的基础上发展而来，是以胫后动脉穿支供血的轴型皮瓣。1991年Koshima首先报道胫后动脉穿支皮瓣游离移植获得成功，1992年又报道了应用胫后动脉穿支皮瓣逆行转移修复足背皮肤软组织缺损。2009年唐举玉等报道了胫后动脉穿支皮瓣的应用解剖研究与临床应用。2010年Schaverien等报道应用胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣修复下肢远端皮肤软组织缺损。
【应用解剖】
胫后动脉为腘动脉的直接延续，于腘肌下缘起始后，穿比目鱼肌腱弓深面下行于小腿后群肌浅、深层之间，沿途发出分支营养邻近的肌肉、皮肤，经跟腱前方和内踝后方进入足底，胫后动脉上段位于比目鱼肌深面，位置较深，而下段位于比目鱼肌内侧缘与趾长屈肌之间的间隙，位置表浅。在小腿近1/3部分，胫后动脉穿支走行于胫骨与比目鱼肌之间，从小腿内侧肌间隙内浅出至皮瓣，在小腿远2/3部分，穿支走行于比目鱼肌与趾长屈肌之间，小腿内侧中下段为肌间隙和肌间隔穿支（图10-9-1）。胫后动脉穿支平均（4.17±0.94）支，位于胫骨内髁和内踝尖与跟骨后极顶点连线中点的连线上宽2～3 cm的区域内。供血范围近端至胫骨内髁平面以远（4.51±1.84）cm，远端至内踝平面，前、后分别至前、后正中线。胫后动脉在小腿上、中、下段均发出肌间隙穿支，肌间隙皮肤穿支从主干发出以后，依次穿过深筋膜、浅筋膜进入皮肤，分为升支、降支和水平支，向上、下走行并与邻近的穿支分支相互吻合，形成血管链并沿小腿长轴排列（图10-9-2）。
【适应证】
图10-9-1 胫后动脉穿支皮瓣解剖学供区（6区）
A.小腿前面观的皮肤主要分支；B.明胶-氧化铅灌注尸体的小腿区血管放射显影图。红色圆圈代表肌皮穿支，蓝色圆圈代表肌间隔穿支，皮血管的解剖学供区以数字标识，1.膝下外侧动脉；2.胫前动脉的胫前返动脉分支；3.膝下内侧动脉；4.隐动脉；5.胫前动脉；6.胫后动脉；7.腓动脉
胫后动脉穿支皮瓣顺行转移适合修复膝关节周围与小腿上段皮肤软组织缺损，逆行转移适合修复小腿中下段、足踝部、足跟区皮肤软组织缺损，游离移植适合修复四肢、颌面、头颈中小面积创面。
【手术方法】
1.皮瓣设计
（1）带蒂转移：带蒂皮瓣按“点、线、面”原则进行设计：以术前多普勒超声血流探测仪或彩超探测定位的靠近创面的胫后动脉穿支穿出深筋膜点为旋转点，以该点和内踝顶点与跟骨后极顶点连线的中点至胫骨内侧髁顶点连线附近探及的第二穿支穿出深筋膜点连线为皮瓣的轴线，切取层面为深筋膜表面。胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣按此“点、线、面”设计，大桨覆盖创面与小桨切取后创面，小桨覆盖靠近旋转点的大桨区部分创面。皮瓣宽度较创面放大约0.5 cm，长度放大约1 cm。
图10-9-2 胫后动脉穿支皮瓣各穿支之间以及穿支与腓肠神经营养血管之间的链式吻合
PTA，胫后动脉；PNA，腓肠神经营养动脉
（2）游离移植：皮瓣供区选择小腿内侧中上段，以术前超声多普勒血流探测仪或彩超探测标记的胫后动脉穿支穿出深筋膜点为皮瓣的关键点，以该点与相邻胫后动脉穿支穿出深筋膜点连线为皮瓣轴线，根据创面形状、大小设计皮瓣。
2.皮瓣切取
（1）带蒂转位：取屈髋屈膝外旋位，暴露小腿内侧区域。采用顺逆结合法切取皮瓣：即先有限切开旋转点局部后侧皮肤，切开皮肤、浅筋膜组织，由后向前于深筋膜表面分离皮瓣，探查确认穿支是否与术前探测标记的穿支相符合，如与术前探测标记的穿支一致，则按术前设计切开皮瓣周界，于深筋膜表面逆行分离皮瓣，直至会师于旋转点。如术中探查穿支与术前标记的穿支不一致，则根据具体情况重新调整皮瓣设计，同法切取皮瓣。
胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣大桨切取同带蒂转移胫后动脉穿支皮瓣，大桨游离后同法游离小桨至旋转点，然后旁开穿支约3 mm切开深筋膜，顺穿支向深层游离穿支蒂长度1～2 cm。
（2）游离移植：采用“逆行四面解剖法”切取皮瓣，先切开皮瓣后缘，由后至前于深筋膜表面分离解剖，确认穿支可靠后，切开深筋膜，首先解剖面对术者的剖面，即解剖穿支的第一个面，自深筋膜层面顺穿支血管表面向深层解剖，剪开部分比目鱼肌，处理细小肌支，直至分离所需血管蒂长度和合适口径，然后解剖穿支的第二个面，即术者左侧的穿支血管剖面，保留3 mm左右的血管周围组织，同法解剖第三个面（术者右侧的穿支血管剖面），最后切开皮瓣后缘，于深筋膜表面自前至后会师至穿支处，接着解剖穿支的第四个面（术者对侧的穿支剖面），保留3 mm左右肌袖。阻断其他备用穿支，松止血带，观察皮瓣血供，确定皮瓣血运可靠后处理其他穿支。
（3）皮瓣移位或移植：皮瓣游离后放置原位约10分钟，确认皮瓣血供可靠后，将皮瓣以明道转移至受区。游离移植则切断结扎血管蒂，将皮瓣移植至受区并与创缘临时固定，显微镜下将胫后动脉穿支及其伴行静脉与受区血管吻合。
（4）皮瓣供区与受区创口闭合：彻底止血后，闭合皮瓣供区与受区创面，皮瓣供区创口与皮瓣下放置多根硅胶半管低位引流。
【典型病例】
病例一：胫后动脉穿支皮瓣带蒂转移。
患者女性，36岁。左足跟外伤19天入院。伤后跟后区皮肤缺损、部分跟腱外露坏死，扩创后设计胫后动脉穿支皮瓣修复，皮瓣切取面积8 cm×5 cm，供区直接缝合，术后皮瓣血运良好。术后6个月随访，皮瓣外形美观，质地、弹性佳，色泽良好，踝关节活动恢复正常（图10-9-3）。
病例二：胫后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣。(https://www.daowen.com)
患者男性，28岁。左小腿外伤后皮肤软组织缺损并肌腱外露20天入院。彻底清创后，设计胫后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复，皮瓣切取不携带深筋膜、大隐静脉与隐神经，皮瓣供区直接闭合。术后皮瓣成活良好，创面一期愈合，术后31个月随访，皮瓣外形与质地良好（图10-9-4）。
病例三：胫后动脉穿支皮瓣游离移植。
图10-9-3 胫后动脉穿支皮瓣带蒂转移
A.术前创面；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.皮瓣覆盖创面，供区直接缝合；E、F.术后6个月随访恢复情况
患者男性，40岁。右足重物挤压伤7天入院。外院已行足部第二、三跖骨骨折内固定，入院时见足背皮肤软组织缺损并跖骨外露。入院3天后行胫后动脉穿支皮瓣游离移植术，皮瓣切取面积8 cm×3 cm。胫后动脉穿支与第一跖背动脉端端吻合，将穿支伴行静脉与足背静脉吻合，供区直接缝合。术后皮瓣成活良好，创面一期愈合。术后6个月随访，皮瓣色泽质地良好、外形美观，感觉恢复，供区仅留一线性瘢痕（图10-9-5）。
【注意事项】
（1）胫后动脉穿支并非绝对恒定，但主要集中在踝间线上4～9 cm、13～18 cm、21～26 cm三个节段，术前采用超声多普勒血流探测仪或彩超首先探测这三个区域穿支，可提高穿支定位成功率，缩短检查时间。
（2）胫后动脉近端穿支血管蒂较长且口径较粗，局部皮肤相对松弛，游离移植时皮瓣供区应尽可能选择小腿中上段。内踝上5～7 cm节段穿支较为恒定，逆行转移或设计螺旋桨穿支皮瓣应首先以该穿支穿出深筋膜点为皮瓣旋转点。其他区域可根据创面部位于其邻近正常部位探测胫后动脉穿支，选择靠近创面的健康穿支供血转移皮瓣。
图10-9-4 胫后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣
A.清创后；B.皮瓣设计；C.皮瓣游离；D.供区直接缝合；E.术后31个月随访
（3）解剖血管蒂时，以往多是按皮瓣设计线先切开前缘皮肤达深筋膜，由前向后分离，在解剖过程中发现胫后动脉穿支大多紧贴胫骨内侧骨膜穿出，而胫骨前内侧皮肤菲薄紧贴骨膜，自前向后分离容易造成穿支误伤。而采用先做后缘切口，由后向前解剖，可以清晰显露穿支血管，利于解剖成功。
（4）皮瓣逆行转移时，解剖过程中高位穿支不要盲目切断结扎，遇到低位穿支供血不良或穿支意外损伤，可以改用吻合高位穿支外增压或以胫后血管主干为蒂逆行转移。
（5）皮瓣切取宽度因人而异，个体差异明显，术前应用“提捏试验”测量评估皮瓣可切取宽度可明显减少皮瓣供区植皮率。
（6）穿支蒂部裸化，切断质韧结缔组织，切开深筋膜游离穿支蒂1～2 cm，皮瓣解剖完成后原位放置通血10分钟左右可减少术后皮瓣血管危象的发生率。
（7）穿支距离创面距离较远时，不管设计顺行转移、逆行转移还是螺旋桨皮瓣，对局部组织损伤大，皮瓣坏死风险也大大增加，遇此情况，建议选择其他供区切取皮瓣游离移植。
（8）接力皮瓣转移虽然可以避免第一供区植皮，但皮瓣转移仍然有一定风险，建议临床慎用。
图10-9-5 胫后动脉穿支皮瓣游离移植
A.术前创面；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.皮瓣断蒂后；E、F.术后6个月随访皮瓣受区与供区恢复情况
（9）优点：①穿支位置较为恒定，血管变异较少。②术式多样，可顺行转移、逆行转移，亦可设计为螺旋桨穿支皮瓣和游离移植。③多为肌间隙穿支，位置较为表浅，皮瓣切取简单、快捷。④可不牺牲深筋膜、隐神经和大隐静脉，对局部创伤小。⑤设计为胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣转移，皮瓣蒂部局部外形明显改善。⑥胫后动脉在小腿内侧不同平面有多个穿支，可设计接力皮瓣转移改善第一供区外形。
（10）缺点：①供区不够隐蔽，术后瘢痕对小腿外观有一定影响。②穿支蒂较短，穿支血管口径相对较小。③皮瓣切取宽度有限。
（唐举玉 唐茂林 俞 芳）