外踝上皮瓣
外踝上皮瓣是以腓动脉远侧发出的前穿支为血供的皮瓣，由Masquelet于1988年报道。Carriquiry（1985）进行了踝上部皮瓣血供解剖学方面的研究。此后，Amarante（1986）和Masquelet（1988）先后将其应用于临床。国内冯承臣亦采用带血管蒂的外踝上部皮瓣转移修复足部创面均获成功。该部皮瓣皮质较好，位于非持重部位，血管较恒定，为非重要血管。以带血管蒂的顺行或逆行皮瓣转移，修复小腿尤其足部创面较为适宜，亦可做游离移植。
【应用解剖】
腓动脉至外踝上5 cm处，由胫腓骨骨间膜向前方穿出皮支，供应小腿外侧下半的皮肤。皮支穿过骨间膜后分为浅支（皮支）和深支（降支）。浅支在趾长伸肌和腓骨短肌的肌间隔中，下行不远即穿出深筋膜进入皮下，供应小腿外侧下1/2的皮肤。相当于小腿下半部、前从胫骨嵴后到腓骨后缘的皮肤范围。深支位于深筋膜下面踝前外侧的疏松组织内，在不同的平面与胫前动脉形成吻合支，然后在足部形成终末支，并与跗骨窦动脉、跗外侧动脉、腓动脉后支以及足底外侧动脉后支及足底外侧动脉形成吻合网（图10-14-1）。Masquelet指出，此降支约有3.7%无主干，而与胫动脉及其分支直接形成血管网。可切取皮瓣面积约为13 cm×8 cm。
【适应证】
（1）切取逆行带血管蒂的皮瓣转移，可以用于修复足背、足外侧前达第二跖骨基底部的创面。
（2）切取顺行血管蒂的皮瓣，可以修复小腿中、下部的创面。
（3）切取游离皮瓣可修复四肢较小面积的创面。
图10-14-1 外踝上部皮瓣血供示意图
【手术方法】
1.设计皮瓣 手术前先用超声多普勒血流仪探测血管情况，并根据受区的需要，在腓骨中点至外踝，从胫骨嵴到腓骨后缘的范围内标记出切取皮瓣的范围（图10-14-2）。
2.解剖血管蒂 从皮瓣的前方切开皮肤直达深筋膜，沿深筋膜下肌膜浅面向外锐性分离，至趾长伸肌和腓骨短肌之间的肌间隔内时分离要细致，观察或触摸腓动脉穿支的部位，发现此血管后注意保护。
3.切取皮瓣 切开皮瓣后上缘，沿深筋膜深面向前分离并与前方切口汇合。分离皮瓣的后下方时，要紧贴腓骨进行细致的分离，辨清腓动脉的穿支后切开骨间膜，即可显露出腓动脉主干。此时可根据需要，切取以下形式的皮瓣。
（1）带血管顺行皮瓣：转移修复小腿中、下部创面，可保留穿支动脉干为血管蒂，向远侧分离皮瓣，结扎腓动脉降支。(https://www.daowen.com)
（2）带血管蒂的逆行皮瓣：转移修复足部创面，可结扎腓动脉主干，其蒂为腓动脉穿支的降支（即从外踝前上至第五跖骨方向），并向远侧进行解剖分离，达需要长度。
（3）带血管的游离皮瓣移植：可适当向近侧端解剖腓动脉达适当长度后切断，作为血管蒂与受区吻合，解剖分离血管蒂时注意腓浅神经，应保留在原位，亦可带入皮瓣内与受区进行对接，恢复皮瓣的感觉。
【典型病例】
患者女性，32岁。因外伤致右足跟溃疡不愈2年。术中彻底切除右足跟溃疡坏死组织，创面达4 cm×4 cm。切取5 cm×11 cm的外踝上岛状筋膜皮瓣，局部转移修复足跟创面，供区直接拉拢缝合。术后皮瓣完全成活，溃疡一期治愈（图10-14-3）。
【注意事项】
（1）外踝上皮瓣是腓动脉远端发出的穿支血管为蒂的皮瓣，属穿支皮瓣。术前应用多普勒超声血流仪测定穿支血管位置。
图10-14-2 外踝上皮瓣转移修复外踝上创面
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移
图10-14-3 外踝上岛状筋膜皮瓣修复足跟溃疡
A.切除足跟溃疡，切取外踝上筋膜皮瓣；B.皮瓣试行转移；C.皮瓣成活，创面一期治愈
（2）切取皮瓣时，可先切开皮瓣前侧，在深筋膜下、趾长伸肌与腓骨短肌之间寻找皮支血管，然后根据穿支血管进入皮瓣的位置，调整皮瓣设计，以使皮瓣转移能够无张力地覆盖创面。
（王成琪 侯春林）