小腿外侧皮瓣
顾玉东1983年在临床上应用小腿外侧皮瓣获得成功。小腿外侧皮瓣以腓血管为蒂，血管恒定、粗大。只牺牲1条小腿的次要动脉，可提供大块皮瓣。此皮瓣带有1条可靠的皮神经和两套静脉，即腓静脉和小隐静脉，既可做游离移植，也能做带蒂转移。皮瓣切取后对供区的功能影响小。此皮瓣比较隐蔽，小腿伤疤可用深色长袜遮盖，是一块比较理想、常用的皮瓣供区。但该皮瓣营养血管位置较深，分离血管时受到腓骨限制，使皮瓣切取有一定难度。
【应用解剖】
1.皮瓣的动脉 腓动脉起点外径为（3.7±0.1）mm（2.0～5.3 mm），沿途发出数支肌皮动脉、滋养动脉、弓形动脉，供应腓骨、邻近肌肉和小腿外侧皮肤。小腿外侧第一支皮动脉常由腘动脉发出，也可起自胫前、胫后动脉。小腿外侧皮动脉有4～8支。其中4～6支者共计80%，平均为5.6支。以第二、第三、第四支皮动脉的管径最粗大。其体表投影：以腓骨头为标志，它们分别在腓骨头下方9、15、20 cm处穿出小腿后肌间隔。换言之，在腓骨头下缘9～20 cm处，可找到这3支皮动脉（图10-12-1）。
小腿外侧皮瓣的血供来源于腓动脉，根据皮支的形式，可分3种类型。
Ⅰ型：腓动脉皮支。腓动脉起端呈细短状的皮支，经过小腿外侧肌间隔而直接进入小腿外侧皮肤。此皮支血管口径较细，为0.3 mm。
图10-12-1 小腿外侧皮瓣的皮肤穿支血管
ⅡA型：腓动脉肌皮支。腓动脉进入
长屈肌肌腹前由主干发出比目鱼肌肌皮支。此分支在比目鱼肌肌腹内常分为两处穿出比目鱼肌筋膜，然后进入小腿外侧面皮肤。此肌皮支血管口径一般在0.5～1 mm。
ⅡB型：腓动脉肌皮支。腓动脉主干进入
长屈肌肌腹后，在小腿中1/3段分别由主干发出
长屈肌肌皮支，皮支与肌腹呈垂直方向，穿出肌筋膜后进入小腿外侧皮肤，是小腿外侧皮瓣血供的主要支。此肌支血管口径为0.3～0.8 mm。
腓动脉于外踝顶点之上约8 cm处形成两条主要终支：一为外踝后动脉，自外踝上方的后内侧向外侧走行；一为穿动脉，向前穿过骨间膜至外踝上方的前内侧。腓动脉主干在踝关节平面与胫后动脉均有较粗的交通支相吻合。这就为小腿外侧部皮瓣采用游离移植，或顺行，或逆行转移提供了解剖学依据。
2.皮瓣的静脉 小腿外侧皮瓣的回流静脉可分深、浅2组：①深静脉为2支伴行的腓静脉，其终末端的外径为（4.0±0.1）mm（2.0～7.0 mm）。腓静脉收集第二至第八支皮静脉。皮静脉大多数有2支，少数是1支，其外径为（1.6±0.1）mm（0.3～3.3 mm）。通过仔细解剖，发现2条腓静脉之间，有十分细小的横行静脉沟通，其管径都在0.1 mm以下，约数十条。另外还有4～6支粗大的横行支，其管径为1.5 mm（0.7～2.7 mm），因此腓静脉略呈梯形。每条静脉内有4～8对瓣膜。②浅静脉为小隐静脉，注入点外径为3.3 mm（1.1～5.3 mm）。小隐静脉在小腿中下1/3常有穿通支与深静脉沟通。每条肢体平均出现穿通支1.5支。小隐静脉与大隐静脉之间有2～3支交通支，平均出现1.7支。交通支在小隐静脉端的外径为（2.5±0.4）mm，大隐静脉端的外径为（3.2±0.3）mm。小腿外侧部皮瓣的静脉回流，为上述皮支或肌皮支的伴行静脉。
3.皮瓣神经 为腓肠外侧皮神经。它起于腓总神经，出现率为100%。该神经通过腓骨头后方（5.0±1.1）mm处（2.2～6.0 mm）向下行，分布于小腿后外侧皮肤，平腓骨头处。该神经的横径为（3.4±0.2）mm，长为（32.0±0.9）mm。
【适应证】
小腿外侧皮瓣，由于供区是非持重或着力部位，加之较上肢隐蔽，而且皮肤质量较好，血管位置解剖较恒定，血管蒂较长，约10 cm，血管直径较大（动脉为2.5～3.5 mm，静脉为3.0～4.0 mm），并且可以切取带腓骨的皮瓣，因此是目前临床常采用的皮瓣供区之一。但由于腓血管部位较深重，血管分支较多，解剖分离血管蒂时有一定困难，因此必须正确掌握手术指征。
（1）在一般情况下不宜作为游离皮瓣的首选部位。
（2）适用于小腿上部、膝关节以及踝关节或足部创面的修复，可采取顺行或逆行小腿外侧皮瓣转移。
（3）肢体皮肤伴长骨缺损需要腓骨的皮瓣移植时。
【手术方法】
1.皮瓣设计
（1）标记腓骨小头至外踝的两点连线，作为腓动脉的走行线，即皮瓣的轴心线，其中点附近为肌皮支进入皮肤的关键点（图10-12-2）。
（2）在轴心线设计皮瓣的长度，以关键点为皮瓣宽度的前1/3点进行设计。皮瓣切取范围可包括整个小腿皮肤，但小腿内侧胫前区及大隐静脉行径处的皮肤应保留，而小隐静脉可包括在皮瓣内。小腿后外侧皮肤深层之腓肠神经，根据需要可一并切取，作为带神经的皮瓣移植。如果需要带腓骨的皮瓣，应将腓骨设计于皮瓣的中央或前1/3交界处。
图10-12-2 小腿外侧皮瓣的设计
2.皮瓣切取
（1）沿皮瓣的前缘切开皮肤，直达深筋膜与肌膜之间，在深筋膜下向后游离皮瓣，在比目鱼肌与腓肠肌所形成的外侧肌间隔中点附近，要细心注意由肌间隔或比目鱼肌穿出的皮支或肌皮支。
（2）选择较粗的1～2条皮支或肌皮支作为皮瓣轴心点，重新调整皮瓣的远近端及前后缘，以保证皮瓣的血供。(https://www.daowen.com)
（3）按设计切开皮瓣四周，并在深筋膜下向皮支或肌皮支附近解剖分离皮瓣，并沿皮支顺外侧肌间隔进行分离，如果较粗的皮支是来自比目鱼肌、
长屈肌的肌皮支，在向深部解剖分离时应保留0.5～1.0 cm肌袖于血管周围，以免损伤肌皮血管。
（4）如果作为游离皮瓣移植时，应先解剖分离血管蒂的近侧端，显露出血管蒂的长度和外径直达适合作为移植处，再向远侧端解剖分离。当血管主干和皮瓣解剖完毕后，再结扎远侧端血管。此时除了近侧血管蒂外，皮瓣已完全游离。观察皮瓣血运情况，血供良好后进行断蒂并移植于受区。
（5）如果切取顺行皮瓣转移，即保留近侧端的血管蒂不断，结扎切断远侧端血管进行皮瓣转移即可；如果切取逆行皮瓣转移，则结扎切断近侧端血管，保留远侧血管为蒂而逆行皮瓣转移。
（6）不论顺行或逆行转移应注意血管蒂不要扭转、受压或过度紧张。切取面积大于20 cm×7 cm时，应将小隐静脉留在皮瓣内一起移位，并与受区静脉进行顺向吻合，有利于回流。
（7）切取带腓骨的皮瓣移植时，除保留腓血管皮支周围的筋膜和肌肉组织0.5～1 cm外，还应保留1～2 cm的肌袖于腓骨周围，并注意保护腓动脉至腓骨的滋养动脉及皮瓣与腓骨保持紧密的组织联系。故在解剖分离过程中，可将皮瓣边缘与深筋膜、肌膜或骨膜缝合固定几针，以免分离后影响血供。
（8）切取皮瓣后的供区创面，常需植皮封闭，如果皮瓣切取宽度不超过3～4 cm，供区可以直接缝合。
【典型病例】
病例一：小腿外侧皮瓣游离移植修复足部创面。
患者男性。因右前足缺损伴负重区皮肤瘢痕，影响行走而入院。入院后在硬膜外麻醉下切除右足负重区瘢痕，切取左小腿外侧皮瓣，游离移植至右足受区，皮瓣腓动静脉与受区胫前动静脉吻合，术后皮瓣存活，患者能负重行走（图10-12-3）。
病例二：小腿外侧逆行岛状皮瓣修复足跟压疮。
患者男性，37岁。因脊髓肿瘤引起下身截瘫，伴发跟后压疮。术中彻底切除压疮，创面范围4 cm×7 cm。切取5 cm×8 cm的小腿外侧皮瓣，逆行转移修复跟后创面。术后皮瓣成活，创面一期治愈。1年后复查，压疮未复发（图10-12-4）。
【注意事项】
（1）皮瓣血供的关键：除了主轴血管腓动静脉保持完好外，保全第二、第三、第四支皮动脉也至关重要，因为这3支动脉是小腿外侧皮瓣的主要供血动脉。它们的体表投影位于后肌间隔、腓骨小头下方9～20 cm范围内。其中第二支皮动脉最粗大，管径为1.8 cm（0.5～3.7 cm）。小腿外侧皮瓣无论取多大的面积，第二支皮动脉是最关键性的皮动脉，只有保存此动脉，皮瓣的成活率才能提高。
（2）皮瓣的可取范围：腓动脉内灌注墨汁，其皮动脉灌溉的面积达小腿外侧32 cm×15 cm。实际上小腿外侧皮瓣的可取面积比这个范围还要大，因为在行X线血管造影的皮瓣中可以观察到，整个小腿皮肤的血管是互相吻合成网的。
图10-12-3 小腿外侧皮瓣游离移植修复足部创面
A.右前足缺损伴负重区皮肤瘢痕，左小腿外侧设计皮瓣；B.左小腿外侧皮瓣解剖已完成，仅残留血管蒂相连；C.术后前足已由皮瓣覆盖，能负重行走
图10-12-4 小腿外侧逆行岛状皮瓣修复足跟压疮
A.术前足跟部压疮；B.术中切取皮瓣；C.术后1年皮瓣存活良好
（3）腓动脉切取后小腿的血供问题：腓动脉是供应腓骨、比目鱼肌、
长屈肌、小腿外侧肌群和皮肤的主要动脉。该动脉切除后，上述结构的血供不受影响，可由胫前、胫后动脉的分支代偿。
（4）倒转皮瓣的静脉血回流问题：小腿外侧皮瓣可以做倒转皮瓣，已为临床所证实，但必须携带小隐静脉。作者从腘静脉瓣逆行性灌注墨汁的实验中知道，腓静脉因静脉瓣多寡不一，存在着个体差别。在少数静脉瓣稀少的病例中，做倒转皮瓣时，静脉血通过梯形腓静脉网，可以顺利回流。而在多数病例中，因静脉瓣过多，静脉血回流往往有困难。为了确保安全，最好携带小隐静脉，并在受区进行顺向吻合，建立深、浅2套静脉回流途径。
（5）本皮瓣的特点：皮瓣的皮动脉都是肌皮动脉，手术时必须切开部分比目鱼肌、
长屈肌，方能暴露各皮动脉的根部。此外，腓动静脉位置较深，游离较困难。
（6）由于腓动脉的口径为0.5～1 mm，伴行静脉口径1～2 mm，因此也可作为血管蒂进行游离皮瓣移植，手术较为简单。
（顾玉东）