腓动脉穿支皮瓣
腓动脉穿支皮瓣（peroneal artery perforator flap：PAP）是以腓血管为蒂的小腿外侧皮瓣发展而来，以腓动脉发出的穿支供血、在小腿外侧切取的仅包括皮肤和浅筋膜组织的轴型皮瓣。1983年顾玉东首先报道了以腓血管为蒂的小腿外侧皮瓣的临床应用。2004年Wolff等首先报道了腓动脉穿支皮瓣应用于颌面重建。2008年Daya等首先报道了由皮瓣与腓骨瓣组成的腓动脉嵌合穿支皮瓣的临床应用，实现了口腔颌面缺损的三维立体修复。由于腓血管体区的解剖特点，可以根据创面修复需求设计切取包含腓骨骨瓣的腓动脉穿支嵌合皮瓣，实现同期立体修复，也能够携带腓动脉作为flow-through穿支皮瓣重建四肢主干动脉同时修复体表创面，其术式多样，目前已发展成为临床常用的穿支皮瓣之一。
【应用解剖】
腓动脉是小腿外侧皮肤的主要供血动脉，于腓骨小头下6 cm左右从胫后动脉发出，起始部外径约3.8 mm，在腓骨内后方走行于胫骨后肌与
长屈肌之间，终于外踝后方的外踝支，沿途发出数支穿支血管供养腓骨、邻近肌肉和小腿外侧皮肤。腓动脉皮肤穿支平均为5支（口径≥0.5 mm），分为肌皮穿支（穿比目鱼肌和
长屈肌）和肌间隔穿支（穿小腿后外侧肌间隔）两种类型，分布于距离腓骨后缘2 cm以内的区域。若以三等分法，小腿中段的穿支出现最为恒定，小腿近段主要以肌皮穿支为主，中远段主要以肌间隔穿支为主。腓动脉穿支蒂长（穿支从腓动脉发出点至其穿深筋膜点的距离）（5±3）cm，小腿近2/3穿支口径约1.2 mm，小腿远1/3穿支口径约0.8 mm，两条伴行静脉口径粗于穿动脉。（图10-13-1、图10-13-2）。
图10-13-1 腓动脉位置及行程
以腓动脉穿支血管蒂皮瓣包括3组穿支血管：①外踝上10 cm左右的中部肌间隔穿支。②外踝上5 cm左右最远端肌间隔穿支。③外踝上1 cm左右的外踝后肌间隙穿支。
图10-13-2 腓动脉穿支皮瓣解剖学供区
A.皮瓣设计模式图；B.腓动脉穿支的定位；C.B图局部放大；F.腓骨小头后缘；a.外踝后缘；O1.fa的中点；O2到O1的距离为2 cm；虚线框中蓝色箭头表示穿支；P1～P3.腓动脉的穿支
【适应证】
腓动脉穿支皮瓣顺行转移适合修复小腿中上段外侧创面；逆行转移适合修复小腿中下段外侧、外踝、跟后区创面修复；游离移植适合四肢、口腔颌面中小创面修复；嵌合移植适合重建合并骨缺损的中小面积创面；flow-through术式适合重建合并四肢主干动脉缺损的中小面积创面；分叶穿支皮瓣适合修复两处邻近的小面积创面。
【手术方法】
1.皮瓣设计
（1）带蒂转移：带蒂皮瓣按“点、线、面”原则进行设计。以术前多普勒超声血流探测仪或彩超探测定位的靠近创面的腓动脉穿支穿出深筋膜点为旋转点，以该点与腘窝中点至外踝顶点与跟骨后极顶点连线中点的连线附近探及的第二穿支穿出深筋膜点连线为皮瓣的轴线，切取层面为深筋膜表面。腓动脉穿支螺旋桨皮瓣按此“点、线、面”设计，大桨覆盖创面与小桨切取后创面，小桨覆盖靠近旋转点的大桨区部分创面。皮瓣宽度较创面放大约0.5 cm，长度放大约1 cm。
（2）游离移植：皮瓣供区选择小腿外侧的中上段，以术前超声多普勒血流探测仪或彩超探测标记的腓动脉穿支穿出深筋膜点为皮瓣的关键点，以该点与相邻腓动脉穿支穿出深筋膜点连线为皮瓣轴线，根据创面形状、大小设计皮瓣。
2.皮瓣切取
（1）带蒂转位：采用“顺逆结合法”切取皮瓣。先有限切开旋转点局部前侧皮肤，切开皮肤、浅筋膜组织，由前向后于深筋膜表面分离皮瓣，探查确认穿支是否与术前探测标记的穿支相符合，如与术前探测标记的穿支一致，则按术前设计切开皮瓣周界，于深筋膜表面逆行分离皮瓣，直至会师于旋转点。如术中探查穿支与术前标记的穿支不一致，则根据具体情况重新调整皮瓣设计，同法切取皮瓣。
腓动脉穿支螺旋桨皮瓣大桨切取同带蒂转移腓动脉穿支皮瓣，大桨游离后同法游离小桨至旋转点，然后旁开穿支约3 mm切开深筋膜，顺穿支向深层游离穿支蒂长度1～2 cm。
（2）游离移植：采用“逆行四面解剖法”切取皮瓣，先切开皮瓣前缘，由前至后于深筋膜表面分离解剖，确认穿支可靠后，切开深筋膜。首先解剖面对术者的剖面，即解剖穿支的第一个面，自深筋膜层面顺穿支血管表面向深层解剖，剪开部分腓骨肌，处理细小肌支，直至分离所需血管蒂长度和合适口径。然后解剖穿支的第二个面，即术者左侧的穿支血管剖面，保留3 mm左右的血管周围组织。同法解剖第三个面（术者右侧的穿支血管剖面），最后切开皮瓣后缘，于深筋膜表面自后至前会师至穿支处。接着解剖穿支的第四个面（术者对侧的穿支剖面），保留3 mm左右肌袖。如切取嵌合穿支皮瓣（携带腓骨瓣），则保护好皮瓣与穿支血管，紧贴骨膜锐性分离腓骨附着肌肉组织，于拟定的截骨平面截断腓骨，将腓骨向外翻转，分离出腓血管，离断结扎其远端，向近端游离腓血管直至与胫后血管汇合处，处理沿途分支，皮瓣与骨瓣完全游离后放松止血带观察骨瓣与皮瓣血运情况。
（3）皮瓣移位或移植：皮瓣游离后放置原位10分钟左右，确认皮瓣血供可靠后，将皮瓣以明道转移至受区。游离移植则切断结扎血管蒂，将皮瓣移植至受区并与创缘临时固定，显微镜下将腓动脉穿支及其伴行静脉与受区血管吻合。嵌合移植则先将腓骨瓣嵌入骨缺损处，以克氏针或螺钉固定，穿支皮瓣覆盖浅表创面，然后将腓血管与受区血管吻合。flow-through移植时则同时将腓动脉远端与受区主干动脉远端吻合。
（4）皮瓣供区受区创口闭合：彻底止血后，闭合皮瓣供区与受区创面，皮瓣供区创口与皮瓣下放置多根硅胶半管低位引流。
【典型病例】
病例一：腓动脉穿支皮瓣逆行转移。
患者男性，28岁。外伤致右胫前肌腱缺损、贴骨瘢痕。彻底清除贴骨瘢痕后，采用异体肌腱桥接胫前肌腱，设计腓动脉穿支皮瓣逆行转移修复创面，皮瓣切取面积为11 cm×4 cm。皮瓣切取仅包含皮肤和浅筋膜组织，术中解剖见腓动脉3个穿支供养皮瓣，以最远端的穿支为蒂逆行转移，转移后供区予以直接缝合。术后皮瓣成活良好，创面一期愈合。术后3个月随访，皮瓣外形良好，右踝关节背伸功能部分恢复（图10-13-3）。
病例二：携带筋膜瓣的腓动脉穿支螺旋桨皮瓣移位修复跟骨骨髓炎创面。
患者女性，57岁。左足外伤后反复流脓2年入院，跟骨骨髓炎病灶彻底清除后遗留左足跟外侧皮肤软组织缺损并跟骨深部无效腔，设计带部分筋膜瓣的同侧腓动脉穿支螺旋桨皮瓣修复，皮瓣部分面积为13 cm×3.5 cm，大桨远端筋膜瓣面积为7 cm×5 cm，皮瓣切取仅包含皮肤和浅筋膜组织，筋膜瓣填塞跟骨无效腔，大桨覆盖原有浅表创面和小桨切取后遗留创面，小桨覆盖靠近旋转点的部分大桨切取后遗留创面，皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣成活良好，创面一期愈合。术后半年随访皮瓣外形满意，供区仅留线性瘢痕，骨髓炎未复发（图10-13-4）。
病例三：腓动脉穿支皮瓣游离移植修复
趾趾背皮肤缺损。(https://www.daowen.com)
患者男性，39岁。外伤致右
趾趾背皮肤坏死。术中彻底清创，设计腓动脉穿支皮瓣游离移植修复创面，皮瓣大小9 cm×3 cm。皮瓣切取仅包含皮肤和浅筋膜组织，皮瓣断蒂后转移至受区，皮瓣供区予以直接缝合。腓动脉穿支及其伴行静脉与第一跖背动脉及足背静脉吻合。术后皮瓣成活良好，创面一期愈合。术后12个月随访，皮瓣外形满意，供区仅留线性瘢痕（图10-13-5）。
病例四：腓动脉嵌合穿支皮瓣治疗胫骨创伤后骨髓炎。
患者男性，52岁。因车祸致左胫腓骨开放性粉碎性骨折术后反复窦道流脓2年入院。术前X线片示胫骨中上段骨质硬化，一期彻底清除贴骨瘢痕、死骨与感染组织，测量胫骨缺损10 cm，皮肤软组织缺损面积为15 cm×5 cm。二期于对侧小腿设计腓动脉嵌合穿支皮瓣，切取腓骨瓣长12 cm，皮瓣面积为16 cm×5.5 cm，骨瓣与皮瓣仅以穿支血管相连。断蒂后腓骨瓣嵌入胫骨骨缺损处，上下连接处各用一枚克氏针固定，穿支皮瓣覆盖浅表创面。胫后动静脉自远端切断结扎，翻转后与腓动静脉吻合。术后予以抗感染及低分子右旋糖酐抗凝治疗，皮瓣顺利成活，创面一期愈合。术后6个月随访，骨髓炎未复发，皮瓣外观满意，不臃肿，供区仅遗留线性瘢痕，X线片复查显示移植腓骨与受区胫骨已达骨性愈合，负重行走恢复正常（图10-13-6）。
【注意事项】
（1）虽然腓动脉在小腿外侧恒定有穿支发出供养体表皮肤，但穿支穿出的部位并非十分恒定，术前常规应用超声多普勒血流探测仪或彩超检查了解腓动脉穿支穿出的具体部位、穿支的数目、口径、走行与穿支质量，有助于皮瓣设计与切取，可以减少手术盲目性，提高手术安全性。
图10-13-3 腓动脉穿支皮瓣逆行转移
A.术前贴骨瘢痕；B.术中切除贴骨瘢痕后的创面；C.皮瓣设计；D.皮瓣切取；E.异体肌腱移植修复胫前肌腱缺损；F.供受区一期闭合；G.术后3个月随访恢复情况
图10-13-4 携带筋膜瓣的腓动脉穿支螺旋桨皮瓣移位修复跟骨骨髓炎创面
A.跟骨术前CT；B.清创后创面；C.皮瓣设计；D.皮瓣切取；E、F.术后半年随访，外形满意，X线片示骨髓炎未复发
（2）小腿中段的穿支相对恒定、血管蒂较长、口径较粗，局部周径较长，皮肤移动度较上段和下段大，适合切取腓动脉穿支皮瓣游离移植；腓骨小头下有腓总神经跨越，腓骨下段有关于踝关节的稳定性，设计嵌合腓动脉穿支皮瓣时，骨瓣设计尽量选取腓骨中段，腓骨上端保留5 cm左右以保护腓总神经，腓骨下段保留7 cm以上以维持踝关节稳定性。
（3）腓动脉穿支皮瓣切取宽度个体差异明显，要重视术前“提捏试验”精确评估皮瓣可切取宽度（皮瓣供区创口直接闭合），对于缝合有张力的供区切口，不可强行拉拢缝合（以免发生小腿骨筋膜室综合征或皮缘坏死），可采用皮肤延展器辅助闭合，如果闭合仍然困难，则植皮或接力皮瓣修复。
（4）皮瓣切取面积较小时可以不牺牲腓肠神经和小隐静脉，但单一腓动脉穿支供养皮瓣的长度有限，由于腓肠神经和小隐静脉营养血管的作用与腓动脉穿支形成的链式吻合，携带腓肠神经和小隐静脉则可明显增加皮瓣的切取长度。
图10-13-5 腓动脉穿支皮瓣游离移植修复
趾趾背皮肤缺损
A.术前创面；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.皮瓣断蒂；E.皮瓣转移至受区；F.供区一期闭合；G、H.术后12个月随访供受区恢复情况
图10-13-6 腓动脉嵌合穿支皮瓣治疗胫骨创伤后骨髓炎
A、B.清创后创面与术前X线片表现；C、D.对侧小腿设计、切取腓动脉嵌合穿支皮瓣；E、F.腓骨皮瓣移植至受区，供区予以一期闭合；G～I.术后6个月随访，皮瓣外形满意，供区遗留线性瘢痕，移植腓骨愈合良好
（5）腓动脉穿支皮瓣带蒂转移时，应尽量选择靠近创面的腓动脉穿支穿出深筋膜点为皮瓣旋转点，可以减少皮瓣供区损害（旋转点向创面靠近1 cm，皮瓣切取长度即可缩短2 cm）。
（6）带蒂转移时只宜携带一组可靠穿支，切开深筋膜向深部游离1～2 cm，并切断蒂部质韧的筋膜组织，可避免皮瓣旋转后穿支血管蒂卡压，增加手术安全性。
（7）术中万一遭遇穿支蒂短或旋转点较术前设计远离时，顺穿支向深层解剖游离至腓血管主干，顺行转移时切断结扎腓血管远端，向近端游离，逆行转移时切断结扎腓血管近端，向远端游离，可以增加血管蒂长度，实现皮瓣的成功转移。
（8）优点：①腓动脉穿支相对恒定，口径较粗，皮瓣血供可靠。②皮瓣质地好，厚薄适中。③术式多样，既可顺行转移，又可逆行转移和设计为穿支螺旋桨皮瓣，还可设计flow-through、分叶和嵌合移植。④flow-through移植在重建皮瓣血液循环的同时可以重建受区缺损的主干动脉。⑤嵌合移植时可实现骨与皮肤软组织缺损的一期修复，同时由于穿支皮瓣与腓骨瓣之间仅以穿支血管相连，有足够的自由度，可实现深部骨缺损与浅表创面的点对点立体重建，提高了此类复杂创面的修复质量。⑥携带腓肠神经和小隐静脉营养血管可扩大皮瓣的切取范围。
（9）缺点：①供区不够隐蔽，术后局部瘢痕影响小腿外观。②皮瓣切取宽度有限。③部分腓动脉穿支口径较为细小，血管吻合需要较高的技术要求。④穿支蒂较短，带蒂转移修复范围有一定限制。⑤腓血管位于腓骨后内侧，flowthrough移植时解剖分离腓血管操作较为困难和费时。
（唐举玉 唐茂林）