足背动脉皮瓣
足背动脉皮瓣由足背动脉及大、小隐静脉提供血液循环。McCraw、Furlow（1975）首先报道应用足背皮瓣游离移植，修复创伤性软组织缺损9例，获得成功。之后，Daniel、Ohmori等（1976）也分别报道了足背皮瓣的游离移植，其中特别提到利用腓浅神经的吻接来更好地恢复局部感觉功能。Leob等（1977）应用足背动脉皮瓣一期修复2例口底肿瘤切除后的组织缺损。
【应用解剖】
足背动脉皮瓣的血供主要来自足背动脉和大、小隐静脉。吴晋宝等对100例国人尸体足部标本进行观察分析，现简述如下。
1.足背动脉 足背动脉是胫前动脉的延续，从踝关节前方经伸肌支持带深面到达足背，贴附于距骨头、舟骨、中间楔骨及其韧带的背面前行，内侧有
长伸肌腱，外侧为趾长伸肌腱和趾短伸肌腱，表面为足背深筋膜所覆盖。其远侧经内侧楔骨与第二跖骨间，进入第一跖骨间隙，表面有
短伸肌腱越过，在第一跖骨间隙后端，分为足底深支和第一跖背动脉（图11-1-1）。
图11-1-1 足背动脉及其分支解剖示意图
足背动脉及其分支都发出一些细支穿出深筋膜，分布于足背皮肤及皮下组织，这是足背皮瓣的主要血供来源。此外，来自足底内侧动脉和足底外侧动脉的分支也分布到足背皮下。依据动脉来源和其分布区域，足背动脉分布到足背皮下组织的动脉分支基本上可以分为下列3组。
（1）中央组：直接从足背动脉或第一跖背动脉发出。发自足背动脉的皮支，在深筋膜下向内侧或外侧行走一段距离后，即穿出筋膜到达皮下组织，共4～7支。近侧分支常大于远侧，其分布范围亦较广，并分出细支到足背内侧皮神经上。
（2）中央旁组：近侧部分的分支由足背动脉本干及其跗内侧动脉和跗外侧动脉分出，它们先向内侧经
长伸肌腱下行，或向外侧经趾长伸肌腱和趾短伸肌下行，最后穿出深筋膜到达皮下。这些分支分布于内侧者有2～4支，外侧者有5～7支。远侧部分的分支来自第二至第四跖背动脉。除第一跖背动脉通常是足背动脉的延续外，第二、三、四跖背动脉的起点变异较大，它们可分别从弓状动脉、跗外侧动脉或足底动脉发出。因此，该区域皮肤和皮下组织的血供来源变异也较多。
（3）边缘组：是来自足底内侧动脉或足底外侧动脉的分支，出足底经
外展肌或小趾展肌和小趾短屈肌的深面，绕过跖骨或跗骨的侧缘转向背侧，分布于足背内侧缘或外侧缘附近的皮肤及皮下组织。
McCraw和Furlow指出，足背皮瓣的主要血供来自足底深支到伸肌支持带之间足背动脉的一些分支。如果皮瓣在这段中与血管蒂分离，皮瓣就会失去血供而不能成活。这些分支主要由跗内侧动脉和跗外侧动脉发出。其中，跗内侧动脉的分支较小，直接终于皮肤。跗外侧动脉的分支较大，它们走向皮下后，还进入趾短伸肌的下方，因此足背皮肤的内侧血运较外侧丰富。
由此可见，足背动脉皮瓣的血供主要来自中央组和中央旁组。边缘组的分布区域一般已超过足背皮瓣的范围。中央组的动脉分支只被深筋膜所覆盖，手术中如能紧贴跗骨骨膜背面分离皮瓣，此组动脉分支就可以被完整地保留在皮瓣内。这是足背皮瓣动脉血供的主要来源。中央旁组的各个分支除跗外侧动脉的部分分支直接穿入皮下组织外，起始段都在肌腱或肌肉深面，最后才穿出深筋膜到达皮下。
2.足背静脉
（1）足背浅静脉：大致可分为浅、深两层。浅层形成一个接近真皮的静脉网。这些静脉的口径一般都很细小。它们起始于足背的内、外侧缘及组织背面，逐步汇集成一些较细的静脉干，越过足背静脉弓向内上方行走，最后成为几支较粗的足背浅静脉，在小腿中部注入大隐静脉。大、小隐静脉和足背静脉弓位置较深，可视作足背浅静脉的深层。在所有足背静脉中，以大隐静脉的口径为最大。在吴晋宝等的研究中，于内踝下端水平测量，其外径平均有3.05 mm，最大口径为4.3 mm，最小为1.7 mm。大隐静脉是足背静脉弓内侧端的延续，常经内侧楔骨和舟骨背侧，循内踝的前缘上行。它是足背静脉回流的主干，口径大、位置恒定，应作为足背皮瓣游离移植时静脉吻合的首选。但这条静脉常因多次穿刺或输液而造成静脉炎，导致静脉回流不畅或阻塞，故术前应予以详细检查。
小隐静脉沿足背外侧缘上行，位置较深。一般在外踝后方接受跟外侧支静脉后，口径才显著增大，沿外踝后缘上行。小隐静脉在外踝后方测量时，其外径平均为2.2 mm，最粗者达3.6 mm，最细者为1.2 mm。小隐静脉在足背部变异较大，其分布区域可为延长的跟外侧支及来自内侧的小隐静脉属支所替代。小隐静脉比较粗，其直接参与足背静脉弓组成的占32%。
足背静脉弓在过去的解剖教材上都记载为：它的内侧端的延续为大隐静脉，外侧端的延续为小隐静脉。但在本组尸解标本中发现，多数足背静脉的主干不是流向在足背外侧缘行走的小隐静脉，而是流向于踝内侧、越外踝前缘或表面上行的小隐静脉属支。为了和小隐静脉的主干相区别，称之为小隐静脉足背支。它的外径平均为1.32 mm，最粗达2.3 mm，最细者仅为0.9 mm。由此可见，足背静脉弓的外侧端多数不是直接走向外踝的下端，而是经外踝前缘或越过外踝，然后才注入小隐静脉。此点可供足背皮瓣移植时寻找静脉做参考（图11-1-2）。
图11-1-2 足背静脉弓及足背浅静脉解剖示意图
（2）足背深静脉：有两条，是足背动脉的伴行静脉，主要接收足背深部静脉的属支，表面被深筋膜所覆盖。足背深静脉的远侧端较细，在接受跗外侧静脉和内、外踝静脉后，口径显著增粗。两条静脉互有交通吻合支，缠绕于足背动脉四周，和动脉关系密切。在伸肌支持带远端测量，足背内侧深静脉的外径平均为1.39 mm，最粗者有2.4 mm，最细者只有0.6 mm。足背外侧深静脉的外径平均为1.35 mm，最粗者为2.6 mm，最细者为1.6 mm。这些静脉对足背皮肤或足趾的回流作用不大。在大、小隐静脉阻塞不能应用时，可作为接受静脉吻合之用，但回流一般较差。
3.足背皮肤组织的感觉神经分布 足背皮肤组织的感觉神经主要来自腓浅神经的分支，它们从外侧方向内侧下行，在浅筋膜内行走，分布于足背的大部分区域，直到
趾近侧部位的背面。另有腓深神经伴随足背动脉下行，向前分布于第一趾蹼间的皮肤组织及第一、第二跖趾关节。一般皮瓣移植后，其皮肤感觉均可望在3～6个月后逐渐恢复。但如能同时吻接1条感觉神经，则感觉的恢复将更加迅速而完善。
【适应证】
足背皮瓣的适应证与一般皮瓣移植的适应证大致相同，但足背皮瓣的面积被足背范围所限制，长宽一般无法越过15 cm×10 cm。主要适应证如下。
（1）手部严重的皮肤缺损，特别是虎口等需要感觉恢复的部位。足背皮瓣可以连同腓浅神经合并移植，手术中同时做神经吻合术，以便感觉恢复得更早。此外，该皮瓣还可以连同趾短伸肌一并移植，以恢复手部内在肌麻痹后的功能，甚至可连同一小段跖骨进行移植。
（2）足跟皮肤软组织缺损的修复，以带足背动脉岛状皮瓣的形式进行转移修复。
（3）口底皮肤软组织缺损的修复，但因该皮瓣色泽偏暗，用于修复面部暴露部位容易影响外观。
（4）足背皮瓣可连同趾蹼皮瓣、胫前皮瓣一并移植，成为串联皮瓣，修复多处缺损，或与第二足趾联合移植再造伴有皮肤软组织缺损的拇指缺损。
（5）与趾伸肌腱形成复合组织瓣修复腕掌背侧肌腱皮肤复合缺损。
【手术方法】
1.皮瓣设计 根据移植需要，在术前将血管分布情况用亚甲蓝在皮肤上标出，以作为切取皮瓣时的参考。足背上设计切取皮瓣的形状。皮瓣的远端可接近于趾蹼，两侧可达第一和第五跖骨内、外缘，近端可达伸肌支持带。(https://www.daowen.com)
2.手术步骤 手术从皮瓣的远端向近心端进行。先在趾蹼上方做横切口，直达肌膜表面，注意应保持
长伸肌腱、趾长伸肌腱腱周膜的完整性。切断跖背静脉，分别结扎。切断跖背神经支，不要误认为是血管而进行结扎，以免术后引起疼痛。在第一跖间隙可能出现第一跖背动脉，亦予以切断结扎，使其包含于皮瓣中。沿皮瓣内、外侧做切口，深度在深筋膜表面和伸肌腱腱周膜表面，注意保护大、小隐静脉和足背浅静脉，以便在切断皮瓣的血供前有较多的静脉血管可供选择。从远端将皮瓣掀起，在
短伸肌腱和
长伸肌腱的汇合处将
短伸肌腱切断（图11-1-3A），予以标记。使
短伸肌腱包含在皮瓣中。继续在第一跖间隙中进行分离解剖，层次在骨间肌肌膜表面和
短伸肌腱的深面。在两侧牵引
长伸肌腱和趾长伸肌腱，以暴露第一跖背动脉（有时存在）。再在第一跖骨间隙的基底结扎并切断足背动脉的足底深支及其伴行静脉（图11-1-3B）。在足背动脉深面和跗骨关节表面分离足背动脉及其上方的皮瓣。此时对在跗关节内外侧处的跗内外侧动脉的结扎应远离足背动脉。在分离过程中必须将皮瓣的真皮和深层组织缝合，以免皮瓣与足背动脉的血运联系被破坏。将两侧皮肤切口在皮瓣近心端连接，为了切取足够长度的足背动脉蒂，切口可向小腿方向延长。应分离足够长度的足背动脉和大、小隐静脉。必要时可以切开伸肌支持带，以便于向上暴露胫前动脉。整块皮瓣游离完毕，即等待受区准备妥善后行带血管蒂转移或切断血管蒂行游离移植（图11-1-3C）。
【典型病例】
病例一：足背皮瓣修复手背部皮肤软组织缺损。
患者女性，因外伤致右手背皮肤缺损入院。术中彻底清创后，以足背皮瓣游离移植予以修复，足背血管蒂与桡动静脉吻合。术后皮瓣完全成活，颜色与手背部匹配（图11-1-4）。
病例二：足背三叶皮瓣修复右拇示中指皮肤软组织缺损。
患者女性，40岁，机器伤致右拇示中指背侧软组织缺损。在右足背跗外侧动脉，跗内侧动脉及第一跖背动脉走行区设计以足背动脉供血的三叶皮瓣（第一跖背皮瓣、跗外侧皮瓣及跗内侧皮瓣），沿足背动脉及分支走行顺行掀起皮瓣，保留足背动脉、跗外侧动脉、跗内侧动脉及第一跖背动脉血管蒂完整。跗内侧区之皮瓣转移至拇指，第一跖背区之皮瓣转移至示指，跗外侧区皮瓣移植至中指，恰好完全覆盖创面。血管蒂经皮下隧道引至鼻烟窝与桡动脉吻合，皮瓣跗内侧，跗外侧供区移植刃厚皮片修复创面，其余供区直接缝合，术后手部创面一期愈合（图11-1-5）。
图11-1-3 足背皮瓣切取示意图
A.从远端将皮瓣掀起，在
短伸肌腱和
长伸肌腱的汇合处将
短伸肌腱切断；B.在第一跖背间隙的基底切断并结扎足背动脉的足底深支及其伴行静脉；C.足背皮瓣制备完成，准备移植
图11-1-4 足背动脉皮瓣修复手背皮肤软组织缺损
A.右侧足背皮瓣切口设计；B.足背皮瓣切取；C.足背皮瓣修复手背；D.供区植皮成活；E.随访8个月皮瓣外形
病例三：右示中环指脱套伤。
患者男性，34岁。因右手被炼胶机绞伤至右示环自近指关节以远，中指自掌指关节以远完全脱套，指血管神经存留于伤指，清创后在气管插管全麻下行双侧足背三叶皮瓣（足背皮瓣、跗内侧皮瓣及跗外侧皮瓣）移植修复，以左侧三叶皮瓣修复手指掌侧右侧三叶皮瓣修复手指背侧，双侧三叶皮瓣切取后供区做全原皮片植皮，皮瓣置伤手后，分别在示、中、环指将各叶皮瓣瓦合缝合，手背侧皮瓣的动脉与桡动脉近端吻合，伴行静脉与头静脉两属支吻合，手掌侧皮瓣的动脉与桡动脉远端吻合，两伴行静脉与手背静脉及贵要静脉吻合，术后6块皮瓣均顺利成活，供受区伤口Ⅰ期愈合，随访伤手功能恢复满意，双足供区愈合良好，行走功能无影响（图11-1-6）。
【注意事项】
（1）术前必须检查足背确有足背动脉存在，胫后动脉是否损伤或阻塞，足背有无可供吻合的回流静脉。
图11-1-5 足背二叶皮瓣修复示、中指背侧软组织缺损
A.术前拇示中指缺损；B、C.皮瓣设计；D.皮瓣切取；E、F供受区创面修复；G、H.术后半年随访外形及功能
图11-1-5（续）
I.术后半年随访外形及功能
图11-1-6 双侧三叶皮瓣修复右示、中、环指脱套伤
A.右手伤情（掌面）；B.右手伤情（背面）；C.双侧三叶皮瓣设计；D.皮瓣切取（左足）；E.皮瓣切取（右足）；F.术后外观（掌面）；G.术后外观（背面）；H.术后皮瓣成活（掌面）；I.术后皮瓣成活（背面）；J.术后随访供区外观；K.随访功能恢复
（2）足背皮瓣的供应血管蒂可解剖很长一段，故使用方便。特别当受区具有较广泛的血管损伤时，可以用较远的正常血管床部位进行血管吻合术，而无须作血管移植。
（3）解剖足背皮瓣时，应特别注意勿切取过浅，随时保护足背动脉和皮肤间的联系。手术中应以锐性分离为主。皮瓣边缘血管较多，不做吻合的小血管应仔细一一结扎，防止术后出血。
（4）足背皮瓣供区的处理。切取足背皮瓣后，足背部的创面可采取中厚皮片移植覆盖修复。掀起皮瓣时强调切勿损害趾伸肌腱的腱周膜，因为保留腱周膜的完整，可保证植皮片成活和术后肌腱滑动功能正常。如腱周膜受损伤，腱组织暴露，应设法用邻近疏松组织覆盖，否则中厚皮片就难以成活，或在成活后造成肌腱粘连，发生功能障碍。
（5）由于术中足背静脉均被切除，使足部静脉回流大大减少，术后常可发生足部肿胀。所以应在术后常规应用弹力绷带包扎肢体3个月左右，以防止足部水肿。术后2～3个月一般都恢复正常。此外还可发生足趾背侧皮肤感觉迟钝，但一般均能逐步恢复。