跖背动脉皮瓣

跖背动脉皮瓣位于第一趾蹼及部分趾背部位，其皮肤的血运主要由第一跖背动脉所供养，血管蒂则仍然是足背动脉。皮瓣的神经支配恒定，皮瓣质地好，与手指、手掌及手背皮肤极为相似，特别适用于虎口的软组织缺损，可形成带神经的岛状皮瓣。

【应用解剖】

足背动脉主干经内侧楔骨和第二跖骨底之间进入第一跖骨间隙后端，分为足底深支和第一跖背动脉。第一跖背动脉在第一跖骨间隙内前行。其中有跖背静脉及跖背神经伴行。静脉最浅，神经次之，动脉最深。该动脉沿途发出分支到跖趾关节、骨间肌及皮肤。在趾蹼间发出2条趾背动脉到趾及第二趾相对缘。趾的趾背动脉稍粗，第二趾的趾背动脉较细。第一跖背动脉在跖趾关节前方向下有一分支，为跖背和跖底动脉间的吻合支，跖底动脉经过和跖背的吻合支后成为趾底动脉。

第一跖背动脉的外径平均为1.5 mm，最大为2.2 mm，最小为0.6 mm。第一跖背动脉是跖背动脉皮瓣最理想的血供动脉，但它在跖骨间隙内的位置深浅不一，按其解剖径路及分支形式可分下列3型。

1.第一型　位置浅，占45%。其中第一跖背动脉全程位于浅筋膜内或骨间肌表面者约占12%，部分为骨间肌覆盖者约占33%。该型是切取皮瓣最理想的解剖类型。

2.第二型　位置深，占46%。本型的第一跖背动脉、跖底动脉以总干发自足底深支和足底动脉弓的延续部，穿过骨间肌前端到达背侧，动脉总长为1.2～3.3 mm不等。该型在切取皮瓣时需切开骨间肌，向下解剖足底深支。

3.第三型　作为第一型和第二型的变异型，占9%。主要表现为跖背动脉细小。第一跖背动脉外径为0.6～1.0 mm。由于该型血供动脉细小，一般不适宜用于切取皮瓣，但在进行第二足趾移植时可考虑采用第一跖底动脉为血管蒂。

第一跖底动脉的平均外径为1.3 mm，最大为2.2 mm，最小0.8 mm。其行程颇为恒定，通常起自于足底深支和足底动脉弓的移行部。根据局部的位置不同可分为近侧段（深部）和远侧段（浅部）两部分。近侧段贴附第一跖骨外侧面向前下行，再通过短屈肌二头之间在籽骨后形成弯曲，然后在长屈肌腱内侧面穿出，到达浅部。为完整解剖该段，需切开短展肌。远侧段在第一跖骨间隙内走向趾蹼，参与跖底动脉网的形成。第一跖底动脉近侧段较深，解剖较难；远侧段浅表，但长度较短，只有3～4 cm。跖背动脉和跖底动脉有吻合支的约占84%。

静脉回流有两套，即深部的通过动脉的伴行静脉，以及浅部的通过足背静脉弓回流入大隐静脉。皮肤由两组神经支配，皮瓣背侧大部分由腓深神经支配，而趾侧及趾与第二足趾相邻面，则由足底总神经分出的趾固有神经支配。腓深神经在小腿伸肌支持带深面行于长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，走向第一趾蹼，沿途发出若干肌肉关节支。

【适应证】

跖背动脉皮瓣因其具有菲薄的皮肤结构和良好的感觉，故在应用时有其较特殊的适应证。

（1）该皮瓣的形状、结构与手部虎口极为相似，因此多用于修复严重的虎口挛缩，以扩大虎口，也可用作瓦合移植，做拇指或手指特别是指腹的再造。

（2）用于小器官的再造以及较小的皮肤软组织缺损，局部皮瓣不适宜而需要进行吻合血管的游离皮瓣移植。

【手术方法】

1.皮瓣设计　根据受区的形态和范围设计皮瓣。该皮瓣纵向范围可相对随意延长，甚至连同足背皮瓣取下，但横向受到足趾的限制。因此，必要时可将趾和第二足趾相邻部的皮肤取下以加宽皮瓣的宽度。

2.手术步骤　驱血后在止血带下手术。确定进入皮瓣的大隐静脉属支的走向，在兼顾切取大隐静脉、足背动脉及跖背动脉的情况下，于足背做“S”形切口。切开皮瓣两侧缘皮肤，形成“Y”形切口。在足背切口两侧皮下做潜行分离，解剖出大隐静脉及其进入皮瓣的属支，达所需长度，结扎和皮瓣无关的分支。在伸肌支持带远端、长伸肌腱外侧分离出足背动脉，并用橡皮膜提起，继续向远端解剖达短伸肌腱。将该肌在肌腱部切断，并将肌腱向近端翻起，显露足背动脉在第一、第二跖骨间隙的近段，分离出足背动脉足底穿支及第一跖背动脉，保护好第一跖背动脉，切断并结扎足底穿支。趾蹼间皮肤的血运与足背部皮肤不同，后者只要保留足背动脉弓水平的皮肤穿支（皮肤穿支多见于足底深支相对侧的足背动脉弓的起始部），皮瓣的血供就有保障。而后者必须保持第一跖背动脉及其终末分支趾背动脉的完整，否则该皮瓣远端的血供将会受到影响。

腓深神经行于足背动脉的外侧，在第一、第二跖骨间隙跖骨头近端浅出至皮下，进入皮瓣的皮肤感觉支是腓深神经的内侧支。必要时在内、外侧支交界处纵行劈开腓深神经，以保留外侧支的功能。继续按皮瓣画线切开皮肤，向中心分离。皮瓣内是否包含趾固有血管神经束，应视切取的皮瓣大小而定。尽可能不切取趾固有神经及趾总神经，除非受区需要恢复精细的感觉功能。松止血带，行供区创面止血，检查皮瓣血供情况。皮瓣血供恢复后断蒂，创面作皮片移植。

将皮瓣植于受区，缝合静脉、动脉及神经。用该皮瓣修复虎口时，将腓深神经与桡神经浅支做吻合。

【典型病例】(https://www.daowen.com)

病例一：第一跖背动脉逆行岛状皮瓣修复第一跖骨头创面

患者男性，28岁，行甲瓣术后趾供区缺损。切取甲瓣后，残留约3 cm×3 cm创面。利用第一跖背动脉与第一跖底动脉在趾蹼处的吻合，在足背及第一、二跖骨背侧，设计以第一跖背动脉远端为蒂的逆行岛状皮瓣。先在皮瓣近端显露足背动脉，注意保护足背动脉在第一跖背动脉起始部发出的皮支，结扎足底穿支，然后沿第一、二跖骨间隙将皮瓣与第一跖背动脉一并向远侧掀起，直至趾蹼处。皮瓣逆行转移覆盖创面，供区创面取刃厚皮片植皮（图11-1-7）。

病例二：第一跖背动脉皮瓣修复右示指掌侧皮肤缺损

患者男性，45岁，右示指机器绞伤入院，急诊行清创治疗。术中可见右示指掌侧面积约8.0 cm×2.5 cm创面，可见肌腱及部分指骨外露。设计切取左足第二趾胫侧皮瓣。术中于创面近端向鼻咽窝处延长切口，显微镜下分离出鼻咽窝处桡动脉及头静脉分支备用，于左足第二趾胫侧至足背设计面积约9.0 cm×2.7 cm皮瓣，皮瓣携带足趾胫侧固有动脉及神经，背侧携带皮下浅静脉一支，背侧保留皮神经。皮瓣转移到示指并覆盖创面，皮瓣动脉吻合于桡动脉，皮瓣静脉吻合于头静脉。于右大腿内侧设计面积约12.0 cm×3.0 cm皮瓣转移覆盖左足皮瓣供瓣区。术后6个月患者示指与供瓣区恢复可，皮瓣外形满意（图11-1-8）。