1　概述

卒中后抑郁障碍（post-stroke depression，PSD）是在卒中发生后出现的以抑郁症状群为主要临床特征的心境障碍，是卒中的常见并发症之一，自20世纪80年代以来引起了越来越多的临床医师及研究者的重视。

PSD和原发性抑郁症（major depressive disorder，MDD）的临床表现相似，但一些症状的发生频率有一定差别：MDD患者中快感缺失、悲观和自杀想法及严重的注意力不集中等症状十分常见；而PSD患者中情绪波动、迟缓、激越、情感淡漠则较为多见[1，2]。需要注意的是，迟缓、淡漠等症状本身也可能是卒中后神经功能缺损的表现，易与抑郁相混淆。自罪、自杀观念及行为、体重减轻及早醒等症状对PSD诊断缺乏特异性[3]。PSD会降低卒中患者的运动功能及生活质量[4]，同时明显提高卒中幸存者自杀的风险[5]。对PSD患者早期使用抗抑郁治疗能够促进其运动及认知功能的恢复，并进一步提高卒中后存活年数至十年[6]。因此，寻找并识别特异于PSD的抑郁症状是十分重要而艰巨的任务。

2014年一篇meta分析示卒中后5年内PSD的发生率约为31%[7]，然而一篇系统综述报道，在所有类型的卒中患者中，PSD的发病率介于5%至67%[8]。根据国内一例相关研究，PSD的发病率为45.79%，其中34.21%为早发型PSD，11.58%为晚发型PSD（发生在卒中2周后）[9]。在大部分研究中，早发型PSD被定义为发生在卒中后2周内的PSD，而晚发型PSD则发生在卒中2周后[9-11]。然而在国内另一项研究中，PSD的发病率为25%—79%[12]。多个因素导致了这些不一致的研究结果：首先，不同的研究采用的PSD诊断标准不一致，采用评估量表作为诊断标准的研究PSD发病率高于采用精神障碍诊断标准的研究[13，14]；其次，对卒中患者的评估阶段不同导致PSD的发生率存在差异[15-17]，多数PSD都发生在卒中的急性期，而在随访过程中，新发PSD的数量则会下降[10]；再次，评估人群和评估地点的不同也会导致发病率存在差异，研究发现神经科和康复中心的患者PSD发病率明显高于社区医院患者[18]；最后，卒中导致的失语、失认、认知功能受损等也会增加PSD的识别和诊断的复杂性，造成一定程度的漏诊和误诊。

广义的PSD包括卒中后抑郁症状（post stroke depressive symptoms，PSDS）和卒中后抑郁症（post stroke depressive disorder，PSDD），前者强调抑郁和卒中平行发展，关系密切，抑郁可以是卒中直接脑损伤所致，或是卒中后的急性心理社会反应；后者则更可能是卒中诱发的（内源性）抑郁症，常于卒中半年后发生，可以由卒中或者卒中后遗症诱发。(https://www.daowen.com)

PSDS持续时间较短，平均为12周，而PSDD的平均病程可持续39周[19]。卒中后6个月内新发的PSD患者在3～6个月内缓解率超过50%，但有相当一部分患者会在1年内复发[16]。PSD会影响卒中后的日常活动功能和认知功能的恢复，且合并认知功能损害者的神经功能恢复更差[20-22]。2016年国内一项调查发现抑郁和卒中后5年残疾率相关[23]。PSD患者在卒中的急性期及中晚期的自杀观念发生率分别为6.6%和11.3%[24]。近来一项全国性研究发现PSD可能是卒中所致死亡的独立危险因素[25]。

全球疾病负担（2013）研究显示[26]：2013年全球有1.03亿新发卒中患者（67%为缺血性），其中有650万人死于脑卒中（51%源于缺血性脑卒中），相关伤残调整寿命年（disability-adjusted life years，DALYs）为1130万（58%源于缺血性脑卒中）。2010年卒中在我国造成170万人死亡，相关DALYs为210万[27]。2005年我国脑卒中的直接经济负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%，占国家卫生总费用的3.02%[28]。目前，尚无直接对PSD疾病负担进行调查的研究[29]，但考虑到PSD较高的发生率、死亡率以及其对卒中功能恢复的显著影响，可以推测抑郁对卒中后疾病负担的影响较大。

虽然PSD对卒中幸存者和医疗工作人员都是一项严重的问题，但是目前国内仍然没有形成针对PSD临床管理的标准化指南。在国内临床工作中，PSD患者常常被误诊或漏诊，也因此无法获得及时而有效的治疗。即使现有的抗抑郁治疗能够改善抑郁症状，最优的药物选择及治疗时程依然难以确定[30]。