PSD诊断及鉴别诊断

目前国际上通用的精神疾病分类体系均未对PSD给出明确的诊断标准，部分相关研究使用MDD诊断标准，或仅依靠抑郁评估量表的评定结果作为诊断标准。2013年出版的DSM-5则将这类患者归为“由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍（293.83）”，并将其分为伴抑郁特征（F06.31），伴类重型抑郁发作（F06.32）和伴混合特征（F06.34）[81]。

临床上PSD可分为PSDS和PSDD，PSDS是介于正常和PSDD的中间过渡状态，该状态既可以继续发展为PSDD，也可以维持原状或自行缓解（图1）[82]。袁勇贵课题组首次提出PSDS的诊断标准（表1），在卒中后一周时即可对患者进行诊断评估，而PSDD即卒中后的抑郁症，其诊断需首先满足PSDS的诊断标准，同时符合DSM-5中MDD诊断标准[79]。为了明确诊断，PSD应与卒中后淡漠、卒中后焦虑、卒中后疲劳及卒中后精神障碍等相鉴别。

图1　PSD进展的示意图[82]

卒中后淡漠和PSD有很多相似之处，常易混淆，但可从以下几方面进行区分：精神症状学方面，情感淡漠与脱抑制状态、认知功能下降以及异常运动行为相关，而抑郁与焦虑、激动、易激惹等情绪相关[83]；情感性质方面，情感淡漠患者呈现出一种漠不关心的状态，其心境为中性，一般不会有自杀念头[84]，而抑郁患者呈明显的负性心境；面部表情方面，淡漠者常表情平淡，目光空洞，缺乏眼神交流，而抑郁者常有典型的愁苦伤心的面容，目光可以含有感情。(https://www.daowen.com)

卒中后焦虑（post-stroke anxiety，PSA）常见于卒中慢性期，且随着病程延长，发病率逐渐上升[85]，而PSD在急性期更常见；PSD发病与卒中前是否患抑郁关系不大，更多受到卒中这一负性事件本身的影响，而PSA与病前焦虑关系密切[86]；PSD主要表现为持续的抑郁情绪，兴趣减少，可伴有心慌、紧张、担心等躯体性焦虑或精神性焦虑，但抑郁心境是PSD的核心症状，PSA表现为发作性恐惧、紧张、担心、易激惹、坐立不安等焦虑症状。

卒中后疲劳（post stroke fatigue，PSF）是躯体或心理能量缺乏而影响自主活动的一种主观感受到的身体或心理的疲倦，具有异常性、过渡性、慢性的特点，与之前是否做过运动或活动无关[87]。脑卒中疲劳如果出现情绪差或PSD伴随有全身无力躯体症状或有精力减退等抑郁的典型症状，常常需要对二者加以鉴别。

卒中后精神障碍是卒中急性期、恢复期及后遗症期发生的多种精神症状，急性期易并发以抑郁最为常见，其他包括幻觉、妄想、异常兴奋的精神障碍，影响患者的康复和生活质量[88]。卒中后精神障碍一般进展缓慢，病程波动，可因卒中而急性加剧，也可因侧支循环代偿而好转，其临床表现多样，最终常发展为痴呆。

表1　PSDS诊断标准