第二节 湿温伤寒
湿温之病，由感受湿热病邪所引起，多见于夏秋季节，其时天气炎热，雨湿较多，人在气交之中，易感湿温病。此是伤寒热病的一种类型，张氏内科又称“湿温伤寒”或“漏底伤寒”。其发病较缓慢，身热不扬，热势缠绵，脾胃证候明显，如乏力、脘腹作胀、纳差、口黏苔腻、脉濡或濡数等，甚则便溏、腹泻，病程较长。
湿温为病，其邪自口鼻而入，直趋中道。中道者，脾胃也。也有内外合病者，如薛生白谓：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”可见其脾胃症状尤为突出，故有“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”之说。
湿为阴邪，其性重浊黏腻，与热相合，蒸蒸不化，如油入面，胶着难解，故湿温传变较一般温病缓慢，病程也较长，不易骤化。在辨证治疗上要突出一个“守”字。辨证要点是湿重于热，还是热重于湿。病程中还可出现红疹、白㾦，病情也有轻重。如薛生白曰：“湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速，湿多热少，则蒙上流下，当三焦分消；湿热俱多，则下闭上壅，而三焦固矣，当开泄清热，二法兼用。”
湿热交蒸，主张宣化为主。重者宣之未愈，必待化热而后清，清而后愈。其有兼证、挟表证者，微汗以解表；挟滞者，亦可微下以通里。若大便多日不通而急于谋成，使用下法，每见因之自利不止，邪热内陷导致肠出血而发生危象。仅少量出血，未见大汗肢冷而得救者尚有，如大量肠出血，极易虚脱，难治。湿从热化而伤阴，自当甘润以生津，不必拘湿温病忌表、忌汗、忌润、忌下禁例。
此外，湿温伤寒中、后期，可见肠道症状，出现腹痛、腹泻，甚则便血等症，故又称“漏底伤寒”。是肠伤寒中、后期表现，证属湿热内蕴，肠道传化失司，热迫血络受损而见便血，治当清化湿热，健脾固肠，凉血止血。
案1 沈某，25岁，张存权诊。
初诊 湿温为病，病逾二候，身热朝轻晡炽，起伏不解，白㾦仅布于颈项腰部，色欠晶莹，肌灼少汗，渴引不多，夜寐欠安，乍有梦呓，肝气素盛，胃失和降，胸闷脘胀，呕恶频频，腑道多日未行，苔腻中淡黄，脉左弦数，右濡数。拟疏透达邪，宣化湿热，泄肝和胃。
淡豆豉四钱，白蔻仁一钱，苡、杏仁各三钱，佩兰叶三钱，郁金三钱，朱连翘三钱，炒枳壳一钱半，姜半夏一钱半，朱茯苓三钱，通草七分。
另左金丸一钱（吞），佛手露四两（分二次冲），二剂。
二诊 呕恶已平，胸腹胀满减而未除，得汗不畅，白㾦布发未透，色欠晶泽，身热起伏不解，卧寐欠安，苔、脉如前。温乃无形化热之气，湿为有质黏滞之邪，燔踞阳明，深虑内陷下血之变，拟宣解清化。
清豆卷五钱，黄芩三钱，佩兰二钱，白豆蔻一钱，苡、杏仁各三钱，上川朴一钱，连翘三钱，朱茯苓三钱，郁金三钱，荷叶、梗一方、一尺，鲜芦根一两。
另甘露清毒丹四钱（包），二剂。
三诊 微微汗出，白㾦布及胸腹，颗粒晶绽，热势较淡未解，湿温为病，最虑缠绵，如抽丝剥茧，层出不穷，舌边尖稍红，苔薄中腻，脉濡数，拟守原法。
原方去鲜芦根、川朴，加藿香三钱，黑山栀三钱，三剂。
四诊 白㾦迭布未化，热未清解，日晡较盛，腑道旬余未通，欲行不下，矢气频频。再当清泄余邪，佐以导法。
清豆卷四钱，佩兰三钱，青蒿二钱，黑山栀二钱，黄芩一钱五分，连翘三钱，焦薏苡仁四钱，淡竹叶二钱，鲜荷叶一方，光杏仁三钱，朱赤苓三钱。
另六一散三钱（包），三剂。
予开塞露一支。
五诊 腑气有行，便出燥屎甚多，肌肤作痒，白㾦已有化意，近两日来，上午热度退净，日晡形寒潮热，夜半则退。治以和解清利。
银柴胡一钱，佩梗二钱，青蒿三钱，炒枳壳一钱五分，广郁金二钱，炒黄芩一钱五分，光杏仁三钱，白蔻仁八分，焦薏苡仁四钱，淡竹叶二钱。
另半贝丸二钱（吞）。
案2 丁某，20岁，张存权诊。
湿温病历月，邪热内陷，自利延久不止，乃至肠坏下血，自汗肢冷，风动撮空，神志昏糊，目光斜视，喉间痰鸣，唇焦齿板，舌边尖干红，舌苔中间焦黄，脉沉细数。阴竭阳衰，险象环生，症殊棘手，拟固正回阳，育阴熄风。
野山吉林参三钱（另煎，浓汁冲），羚羊角片五分（另煎，浓汁冲），陈阿胶四钱（炖干后冲入），熟附块一钱五分，茯神五钱，上川连七分，龙骨五钱（先煎），煅牡蛎一两（先煎），川贝母三钱，银花炭四钱，黄芩炭二钱。