第三节 斑疹伤寒
热病过程中，外邪由浅入深，由表入里，邪入气分、营分、血分，伴发斑疹者，统称“斑疹伤寒”，每多见身热不解，外见红疹、红斑，或紫斑，此乃心包或胃中热盛所致。《温热论》：“若斑色紫，小点者，心包热也，点大而紫，胃中热也，黑斑而光亮者，热胜毒盛。”凡见斑者，皆邪入营血、耗血动血之征。以红色正，紫色较重，黑斑更重。正如叶氏曰“斑属血者多，疹属气者不少”，也有认为红疹为入营之征。一般红疹、白㾦散见胸前，以卫分、气分郁热或在湿温中多见。白㾦光亮为顺，浆㾦热盛，枯㾦正气不足之兆。临床体会热病过程中，白㾦、斑疹可见，但不应太多。从邪正角度看，白㾦、斑疹是一种体内热毒外泄的表㾦，但白㾦、斑疹广布则表示邪气太盛，预后欠佳，故有“宜见而不宜多见”之说。
斑疹伤寒的治则，因其病位由气分入营血分，既要清营凉血，又毋忘透热转气。张氏内科习用豆豉之表透，合生地黄之清营凉血，即黑膏方化裁为宜，合犀角地黄汤，或化斑汤加减。仅见白㾦者，同意叶天士所说“湿郁卫分，汗出不彻之故”，但发白㾦的证候伏邪定重，临床体会，绝非一汗即能解散，“汗出不彻”不应归咎“湿热之邪，郁于气分，失于轻清开泄”，所以白㾦的显现，正标志着邪湿透达的佳象。往往出一身汗，发一身㾦，热势递减，关键是因势利导，掌握“表”与“透”法的应用。因此，张氏对各种重症热病的预后，概括为两句话“有汗则生，无汗则死”，当然这不是要淋漓大汗，只宜潮润之微汗。
此外，斑疹伤寒，每多见“闭”和“劫津”临床表现。“闭”由于热邪和痰浊交阻，清窍受蒙所致，“劫津”由于热邪炽盛伤阴，在此阶段，若兼烦躁、汗多、口渴者，则当采用白虎汤加减；若斑疹紫暗、齿衄嬉笑者，则可用犀角地黄汤、陈金汁、玄参或神犀丹治之；若脉见沉实，腹部实而痛者，当谋下夺，宜承气汤急下存阴。在治疗过程中，养阴生津，熄风开窍，果是要着，但必须明确导致劫津动风或神昏内闭的原因，是由于病邪内陷所致，而在这个阶段达邪的关键是“汗”和“下”。如里结阳明的腑证已著，则当急下存阴；若邪未完全归腑，则当遵误下每易致逆之戒，下之过早或下之太过均非所宜。张氏历代传人秉承庭训，在养阴生津、熄风开窍之中，每都采用一二味透表药物，或黑膏方加减，或结合化痰开窍剂，或攻下之剂同时并进，使“汗”“痰”“燥屎”俱得外泄，表里两通，导邪外出，“邪去则正安”。
案 某，张存权诊。
初诊 温邪化热，热遏营分，痰浊交阻，蒙蔽清窍，布发斑疹，色欠荣泽，病起十三日，壮热少汗，自前日起，神昏不语，肝风妄动，捻衣摸床，痰鸣气粗，唇焦齿板，大便八日未通，牙关紧闭，撬视舌质干绛，苔黄糙腻，中间焦黑，脉洪数，右关带滑。病情危重，明交两候，虑有闭厥之变，姑拟清营达邪，芳香开窍，生津熄风，涤痰降浊。
羚羊角片五分（另煎，浓汁冲），鲜生地五钱、淡豆豉四钱（同打），川连七分，铁皮鲜石斛五钱（打），鲜菖蒲一钱五分，带心连翘三钱，陈胆星一钱五分，天竺黄二钱，竹沥半夏三钱，大青叶三钱，炒枳实二钱，朱赤苓三钱，朱灯心三扎，至宝丹一粒（研末，分二次化服）。
二诊 昨服药后，夜得汗不多，咳痰稠黏，至平旦时，神志转清，已能言语，惟寐时尚有风动指搐，时作梦呓，神烦满闷，腑道未通，斑疹色泽荣泽，舌质干绛较有好转，苔尚焦黄根端厚腻，脉来数象较昨减缓，左关仍然滑大。拟再清营生津，熄风降浊，佐以开泄达邪为治。
鲜生地五钱、淡豆豉四钱（同打），铁皮鲜石斛五钱、牛蒡子三钱（同打），上川连七分，鲜菖蒲一钱五分，陈胆星一钱五分，天竺黄二钱，焦山栀三钱，朱连翘三钱，广郁金三钱，全瓜蒌六钱，竹沥半夏三钱，朱赤苓四钱，枳实二钱、竹茹二钱（同炒），紫雪丹五分（分二次服）。
三诊 汗出溱溱，神识已清，津回舌润，斑疹之后，胸颈又见白㾦，色尚晶莹，营分之邪已转气分，而得外达之机，且下燥屎多枚，表里两通，此佳兆也，咳痰稠黏，热势较淡，夜寐欠安，胸闷口渴，饮则不多，苔腻根厚，灰黄大半已化，唇焦齿垢亦瘥，脉尚滑数。拟再养阴清热，轻宣透表，苦降泄浊。
鲜石斛五钱、清豆卷五钱（同打），川连七分，焦山栀三钱，银花三钱，连翘三钱，枳实二钱、竹茹二钱（同打），净蝉衣一钱，广郁金三钱，竹沥夏三钱，朱茯神三钱，朱灯心三钱。
另甘露消毒丹四钱（包）。
四诊 连进养阴清热，轻宣透表，苦降泄浊之剂，白㾦迭布，遍及胸腹，燎原之势虽退，星星之火未熄，腑道欲行未通，矢气频转，痰火素盛，咳嗽痰多，渴不引饮，苔腻中间尚有灰黄，脉滑稍数。伏邪未彻，浊滞交阻，蟠居阳明，再当清化痰饮，润下通腑为主。
清水豆卷四钱，上川连五分，宋半夏二钱，全瓜蒌五钱，川贝母二钱，朱连翘三钱，朱茯神四钱，广郁金三钱，苡、杏仁各三钱，炒枳实二钱，炒竹茹二钱。
另凉膈散四钱（包）。
五诊 昨、今便下两次，排出燥屎甚多，疹
已有化意，肌肤作痒，苔灰黄已化，根滞微腻，脉静身凉，诸恙向安，颇思纳谷，每吃稀粥，即有微汗，此非虚象，乃正复而伏邪得尽彻之机也。惟痰火素旺，尚有咳嗽，拟清肺悦胃，藉廓余蕴。
米炒南沙参四钱，川贝母二钱，苡、杏仁各三钱，宋半夏二钱，陈皮一钱五分，朱茯苓三钱，益元散三钱（包），佛手花一钱，香谷芽五钱，荸荠七只，海蜇一两（漂淡）。