六、心房扑动
心房扑动（atrial flutter）简称房扑。
【诊断要点】
1.病史 房扑可发生于无器质性心脏病者，也可见于一些心脏病患者，病因包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等。此外，肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大，亦可出现房扑。其他病因有甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。
2.症状 心房扑动的心室率不快时，患者可无症状。伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。
3.体征 体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。
4.检查 心电图特征为：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250～300次/min。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/min，未经药物治疗时，心室率通常为150次/min（2∶1房室传导）。使用奎尼丁、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物，心房率减慢至200次/min以下，房室传导比率可恢复1∶1，导致心室率显著加速。预激综合征和甲状腺功能亢进并发的房扑，房室传导可达1∶1，产生极快的心室率。不规则的心室率系由于传导比率发生变化，如2∶1与4∶1传导交替所致。③QRS波群形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，QRS波群增宽、形态异常。
【治疗原则】
1.一般治疗 注意卧床休息，保持良好的情绪。不过饮、过饱，不吸烟，不喝酒。可予吸氧。
2.电复律治 疗最有效终止房扑的方法是直流电复律。通常应用很低的电能（＜50 J），便可迅速将房扑转复为窦性心律。如电复律无效，或已应用大剂量洋地黄不适宜电复律者，可将电极导管插至食管的心房水平，或经静脉穿刺插入电极导管至右心房处，以超过心房扑动频率起搏心房，此法能使大多数典型心房扑动转复为窦性心律或心室率较慢的心房颤动。
3.药物治疗
（1）钙通道阻滞药：维拉帕米或地尔硫
，能有效减慢房扑之心室率。超短效的β受体阻滞药艾司洛尔200 μg（/kg·min），亦可减慢房扑时的心室率。
（2）洋地黄制剂（地高辛或毛花苷C）：减慢心室率的效果较差，常需较大剂量始能达到目的。若单独应用洋地黄未能奏效，可联合应用β受体阻滞药或非二氢吡啶类钙通道阻滞药。(https://www.daowen.com)
（3）ⅠA（如奎尼丁）或ⅠC（如普罗帕酮）类抗心律失常药；能有效转复房扑并预防复发。但应事前以洋地黄、钙通道阻滞药或β受体阻滞药减慢心室率，否则，由于奎尼丁减慢心房率和对抗迷走神经作用，反而使心室率加快。如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等时，应用IA、IC类药物容易导致严重室性心律失常。此时，应选用胺碘酮，胺碘酮200 mg，每日3次，用1周；减为200 mg，每日2次，用1周；再减为200 mg，每日1次；维持量可减至200 mg/d，5～7天/周，对预防房扑复发有效。索他洛尔亦可用作房扑预防，但不宜用于心肌缺血或左心室功能不全的患者。如房扑持续发作，Ⅰ类与Ⅲ类药物均不应持续应用，治疗目标旨在减慢心室率，保持血流动力学稳定。
4.射频消融可根治房扑，因房扑的药物疗效有限，对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。
【治疗方案】
1.推荐方案 直流电复律。通常应用很低的电能（＜50 J），便可迅速将房扑转复为窦性心律。
2.可选方案 可选用下列方案之一。
（1）胺碘酮200 mg，每日3次，用1周；减为200 mg，每日2次，用1周；再减为200 mg每日1次；维持量可减至200 mg/d，5～7天/周。
（2）β受体阻滞药艾司洛尔200 μg（/kg·min），静脉滴注。
（3）维拉帕米80 mg，每日3次，口服。
3.射频消融 可作为根治治疗的选择。
临床经验：直流电复律虽然是治疗心房扑动的有效方法，但操作时需要使用镇静药，不可在患者清醒状态下直接使用电复律。药物仍然是治疗心房扑动的主要手段，胺碘酮是目前使用频率很高的药物，通常先静脉使用，接着口服维持治疗，但要注意胺碘酮心脏及心外不良反应，定期检查肝功能、甲状腺功能、X线胸片、肺功能及心电图和（或）动态心电图。如果心电图Q-T间期延长到550毫秒时应当减药，延长到600毫秒时应当停药。下列情况都属于口服或静脉应用胺碘酮的禁忌证：①明显缓慢性心律失常而未置入起搏器；②甲状腺功能障碍；③肝硬化或其他肝脏疾病；④严重的肺部疾病，尤其有弥漫性肺纤维化；⑤已知碘过敏；⑥服用过胺碘酮并有严重不良反应。
发作持续性房扑、房颤与房扑同时存在或房颤与房扑反复转换，应予以抗凝治疗，防止栓塞并发症。如果伴有心房增大、心功能不全、既往有体循环栓塞史或食管内超声发现心房内血栓者，更应给予抗凝治疗，一般选择华法林，INR维持在2.0～3.0。