七、心房颤动
心房颤动（atrial fibrillation）简称房颤，是一种十分常见的心律失常。据统计，我国30岁以上人群，房颤患病率为0.77%，并随年龄增长而增加，男性高于女性（0.9%∶0.7%）。
【诊断要点】
1.病史 房颤的发作呈阵发性或持续性。可见于正常人可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。房颤常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎及慢性肺源性心脏病。房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。
2.症状 房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/min，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时，患者可无症状。房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。据统计，非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高出5～7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。
3.体征 心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉短绌，原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。颈静脉搏动a波消失。
一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：①恢复窦性心律；②转变为房性心动过速；③转变为房扑（固定的房室传导比率）；④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则（30～60次/min），提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助于确立诊断。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。
4.检查 心电图表现包括：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率350～600次/min；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/min，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率；③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
【治疗原则】
1.一般治疗 注意休息，保持良好的情绪。不过劳、过饮、过饱，不吸烟，不喝酒。必要时可吸氧。应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。
2.急性心房 颤动治疗
（1）初次发作的房颤且在24～48小时，称为急性房颤。通常，发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。
（2）最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射β受体阻滞药或钙通道阻滞药，洋地黄仍可选用，但已不作为首选用药，使安静时心率保持在60～80次/min，轻微运动后不超过100次/min。必要时，洋地黄与β受体阻滞药或钙通道阻滞药合用。
（3）心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞药与维拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄、β受体阻滞药与钙通道阻滞药。经以上处理后，房颤常在24～48小时自行转复，仍未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。
（4）如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。ⅠA（奎尼丁、普鲁卡因胺）、ⅠC（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物均可能转复房颤，成功率60%左右。奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加病死率，目前已很少应用。ⅠC类药亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。胺碘酮致心律失常发生率最低。药物复律无效时，可改用电复律。
3.慢性心房颤动治疗
（1）根据慢性房颤发生的持续状况，可分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止，急性发作的处理如上所述。当发作频繁或伴随明显症状，可应用口服普罗帕酮、莫雷西嗪或胺碘酮，减少发作的次数与持续时间。
（2）持续性房颤不能自动转复为窦性心律。复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短、左心房大小和年龄有关。如选择复律，普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔与胺碘酮可供选用。复律后复发机会仍很高，药物亦可用作预防复发。选用电复律治疗，应在电复律前几天给予抗心律失常药，预防复律后房颤复发，部分患者亦可能在电复律前用药中已恢复窦性心律。低剂量胺碘酮（200 mg/d）的疗效与患者的耐受性均较好。近来的研究表明，持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防，其预后与经复律后维持窦律者并无显著差别，并且更为简便易行，尤其适用于老年患者。
（3）慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。此时，治疗目的应为控制房颤过快的心室率，可选用β受体阻滞药、钙通道阻滞药或地高辛。但应注意这些药物的禁忌证。
4.预防栓塞并发症
（1）慢性房颤患者有较高的栓塞发生率。过去有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等使发生栓塞的危险性更大。存在以上任何一种情况，均应接受长期抗凝治疗。
（2）口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0，能安全而有效预防脑卒中发生。(https://www.daowen.com)
（3）不适宜应用华法林及无以上危险因素的患者，可改用阿司匹林（每日100～300mg）。施行长期抗凝治疗应考虑个体的不同状况，严密监测药物可能有潜在出血的危险。
（4）房颤持续不超过2天，复律前无需做抗凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3～4周。紧急复律治疗可选用静脉注射肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。
（5）房颤发作频繁、心室率很快、药物治疗无效者，可施行房室结阻断消融术，并同时安置心室按需或双腔起搏器。其他治疗方法包括射频消融、外科手术、置入式心房除颤器等。房颤时心室率较慢，患者耐受良好者，除预防栓塞并发症外，通常无需特殊治疗。
【治疗方案】
1.推荐方案
（1）急性心房颤动：静脉注射β受体阻滞药美托洛尔，开始时5 mg（1～2 mg/min），隔5分钟重复注射，直至生效，一般总量为10～15 mg。或用钙通道阻滞药维拉帕米稀释后缓慢静脉注射或静脉滴注，0.075～015 mg/kg，症状控制后改用片剂口服维持。
（2）慢性心房颤动：如为阵发性发作，可参照上述方法进行。当发作频繁或伴随明显症状，可用胺碘酮，开始每次0.2 g，每日3次，饭后服，口服，连用10天；10天后改为每次0.2 g，每日2次，连续20天，后改0.2 g，每日1次维持。
2.可选方案
（1）急性心房颤动：普罗帕酮，常用150～200 mg，每6小时口服，复律成功后减量维持。服药1周后未转复者停药。
（2）慢性心房颤动：如控制房颤过快的心室率，可选用口服β受体阻滞药，如美托洛尔25 mg，每日3次；或地高辛，0.25 mg，口服，每日1次。
3.电击复律
（1）急性心房颤动：在24～48小时未能恢复窦性心律者，可应用电击复律。
（2）慢性心房颤动：如有指征亦可选用电击复律。
4.预防血栓治疗
（1）推荐方案：口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（1NR）维持在2.0～3.0。
（2）可选方案：不适宜应用华法林的患者，可用阿司匹林，每日100～300mg，每日1次。
临床经验：房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结果。维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞事件和消除或减轻心房电重构。药物或电击都可实现复律。初发48小时内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因纠正之前，一般不予复律。
房颤时最常见的症状，多由于快速心室率和不规则心律所引起。控制心室率有助于减轻或消除症状。对于部分房颤患者，心室率控制后可显著减轻或消除症状，改善心功能，提高生活质量。洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。β受体阻滞药和钙拮抗药（维拉帕米和地尔硫
）对运动引起的快心室率控制效果比洋地黄好。
房颤是卒中的独立危险因素，房颤患者卒中的危险是窦性心律者的5～6倍，而当卒中患者合并房颤时，其病死率、病残率及住院天数等也显著高于窦性心律者。因此，预防房颤引起的栓塞性事件，在房颤治疗中尤为重要。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法林进行抗凝治疗是目前惟一可明确改善患者预后的药物治疗手段。目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝血药物和抗血小板类药物，抗凝血药物有华法林；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加。氯吡格雷也可以用于预防血栓形成的治疗，临床多用75 mg顿服，其优点是不需要监测INR，出血危险性低，但预防中风的效益远不如华法林，即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防卒中的作用也不如华法林。
对于无症状的阵发性房颤患者，发作可在短时间内自行终止，应用抗心律失常药物预防复发常无必要，除非房颤引起严重的血流动力学改变及严重症状。对于持续性房颤患者，应当结合患者的年龄、性别、基础心脏疾病、有无症状、房颤的持续时间等情况做出合理的复律，或者是控制心室率及抗凝治疗的选择。对于永久性房颤患者，主要是控制心室率和抗凝治疗防止血栓栓塞并发症。
研究表明肾素-血管紧张素系统（RAS）激活在心房颤动的发生和维持中发挥重要作用，应用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受体拮抗药（ARB）阻断RAS系统可逆转心房重塑，从而预防房颤的发生。一项入选了11项随机对照临床试验（RCTs）共56 308例患者的荟萃分析显示，应用ACEI和ARB可使房颤总体危险下降28%。ACEI或ARB可能通过逆转心房电重塑和结构性重塑预防房颤的发生，还可能通过抑制交感神经活性、抗炎、抗氧化及对离子通道的直接作用等途径发挥其抗心律失常作用。