五、房性心动过速
房性心动过速（atrial tachycardia）简称房速。根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速（automatic atrial tachycardia）、折返性房性心动过速（reentrant atrial tachycardia）与紊乱性房性心动过速（chaotic atrial tachycardia）三种。自律性与折返性房性心动过速常可伴有房室传导阻滞，被称为伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速（paroxysmal atrial tachycardia with AV block，PAT with block）。
（一）自律性房性心动过速
大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引起。
【诊断要点】
1.病史 询问患者有无心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒及各种代谢障碍病史；有无长期服用洋地黄类药物史。
2.症状 发作呈短暂、间歇或持续发生。
3.体征 当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定，第一心音强度变化。颈静脉见到a波数目超过听诊心搏次数。
4.检查
（1）心电图表现包括：①心房率通常为150～200次/min；②P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立；③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2∶1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响；④P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）；⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；⑥发作开始时心率逐渐加速。
（2）心电生理检查特征为：①心房程序刺激通常不能诱发心动过速，发作不依赖于房内或房室结传导延缓；②心房激动顺序与窦性P波不同；③心动过速的第一个P波与随后的P波形态一致，这与折返机制引起者不同；④心房超速起搏能抑制心动过速，但不能终止发作。
【治疗原则】
1.一般治疗 注意休息，保持良好的情绪。不过劳、过饮、过饱，不吸烟，不喝酒。
2.药物治疗 房性心动过速合并房室传导阻滞时，心室率通常不太快，不会招致严重的血流动力学障碍，因而无需紧急处理。假如心室率达140次/min以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗。
【治疗方案】
1.洋地黄引起者 ①立即停用洋地黄；②如血清钾不升高，首选氯化钾口服（半小时内服用完5 g，如仍未恢复窦性心律，2小时后再口服2.5 g）或静脉滴注氯化钾（10～20 mmol/h，总量不超过40 mmol），同时进行心电图监测，以避免出现高血钾（T波高尖）；③已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、β受体阻滞药。心室率不快者，仅需停用洋地黄。
2.非洋地黄引起者 ①积极寻找病因，针对病因治疗；②洋地黄、β受体阻滞药、非二氢吡啶类钙通道阻滞药可用于减慢心室率；③如未能转复窦性心药，可加用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药；④少数持续快速自律性房速药物治疗无效时，亦可考虑做射频消融。
（二）折返性房性心动过速
本型较为少见，折返发生于手术瘢痕，解剖缺陷的邻近部位。
【诊断要点】
1.病史 询问患者有无心脏手术史或先天性心脏病史。
2.症状 同阵发性室上性心动过速。(https://www.daowen.com)
3.体征 同阵发性室上性心动过速。
4.检查
（1）心电图显示P波与窦性者形态不同，P-R间期通常延长。
（2）心电生理检查特征为：①心房程序电刺激能诱发与终止心动过速；②心动过速开始前必先发生房内传导延缓；③心房激动次序与窦性者不同；④刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作，但可产生房室传导阻滞。
【治疗原则】
本型心律失常的处理可参照阵发性室上性心动过速。
【治疗方案】
本型心律失常的处理可参照阵发性室上性心动过速。
（三）紊乱性房性心动过速
本型亦称多源性房性心动过速（multifocal atrial tachycardia）。常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒与低血钾患者。
【诊断要点】
1.病史 询问患者有无慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭病史；有无长期服用洋地黄类药物史。
2.检查 心电图表现为：①通常有3种或以上形态各异的P波，P-R间期各不相同；②心房率100～130次/min；③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。本型心律失常最终可能发展为心房颤动。
【治疗原则】
1.一般治疗 注意休息，保持良好的情绪。不过劳、过饮、过饱，不吸烟，不喝酒。必要时可吸氧。
2.药物治疗 治疗应针对原发疾病。如为肺部疾病患者应给予充足供氧、控制感染，停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物。维拉帕米与胺碘酮可能有效。补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。
【治疗方案】
1.推荐方案 维拉帕米80 mg，每日3次，口服。
2.可选方案 胺腆酮，开始每次0.2 g，每日3次，饭后服；3天后改用维持量，每次0.2 g，每日1次。
临床经验：自律性房性心动过速无明显血流动力学障碍时通常无需紧急处理。洋地黄类药物容易导致此类心律失常，故使用此类药物时一定要控制好每日剂量、常规补钾、动态监测电解质情况。对非洋地黄类药物所致的自律性房性心动过速，一定要积极寻找病因，同时尽可能使用药物或采用射频消融术恢复窦律，无法转复窦律，则用药物控制心室率。折返性房性心动过速处理与阵发性室上性心动过速完全相同。紊乱性房性心动过速则主要是针对病因治疗。