九、室性期前收缩
室性期前收缩（premature ventricular beats），亦称室性过早搏动（ventricular premature beats，VPBs）简称室性早搏。是指在窦性激动尚未到达之前，自心室中某一起搏点提前发生激动，引起心室除极，为最常见的心律失常之一。在器质性心脏病和正常人均可见到。
【诊断要点】
1.病史 正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可发生，室性期前收缩常见于高血压病、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。
2.症状 室性期前收缩常无与之直接相关的症状；每一患者是否有症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度不直接相关。患者可感到心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。
3.体征 听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。颈静脉可见正常或巨大的a波。
4.心电图检查 心电图的特征如下。
（1）提前发生的QRS波群，时限通常＞0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。
（2）室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。
（3）室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性R-R间期之和。如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性期前收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。
（4）室性期前收缩的类型：室性期前收缩可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩；如此类推。连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩。连续3个或以上室性期前收缩称室性心动过速。同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩；形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩。
（5）室性并行心律（ventricular parasystole）：心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为：①异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；②长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整倍数；③当主导心律（如窦性心律）的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种QRS波群形态之间。
【治疗原则】
1.一般治疗 注意休息，保持良好的情绪。不过劳、过饮、过饱，不吸烟，不喝酒。
2.药物治疗 首先应对患者室性期前收缩的类型、症状及其原有心脏病变做全面的了解；然后，根据不同的临床状况决定是否给予药物治疗，采取何种方法治疗及确定治疗的终点。
【治疗方案】(https://www.daowen.com)
对于室性期前收缩应根据不同的情况选择不同的治疗方案。
1.无器质性心脏病
（1）室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡的危险性，如无明显症状，不必使用药物治疗。
（2）如患者症状明显，治疗以消除症状为目的。应特别注意对患者做好耐心解释，说明这种情况的良性预后，减轻患者焦虑与不安。避免诱发因素，如吸烟、咖啡、应激等。药物宜选用β受体阻滞药、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。
（3）二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，仍遵循上述原则，可首先给予β受体阻滞药。
2.急性心肌缺血
（1）在急性心肌梗死发病开始的24小时内，患者有很高的原发性心室颤动的发生率。过去认为，急性心肌梗死发生室性期前收缩是出现致命性室性心律失常的先兆，特别是在出现以下情况时：频发性室性期前收缩（每分钟超过5次）；多源（形）性室性期前收缩；成对或连续出现的室性期前收缩；室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（R-on-T）。因而提出，所有患者均应预防性应用抗心律失常药物，首选药物为静脉注射利多卡因。近年研究发现，原发性心室颤动与室性期前收缩的发生并无必然联系。自从开展冠心病加强监护病房处理急性心肌梗死患者后，尤其近年来成功开展溶栓或直接经皮介入干预，早期开通梗死相关血管的实现，使原发性心室颤动发生率大大下降。目前不主张预防性应用抗心律失常药物。若急性心肌梗死发生窦性心动过速与室性期前收缩，早期应用β受体阻滞药可能减少心室颤动的危险。
（2）急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱（低钾、低镁）。
3.慢性心脏病变
（1）心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩。研究表明，应用ⅠA类抗心律失常药物治疗心肌梗死后室性期前收缩，尽管药物能有效减少室性期前收缩，总病死率和猝死的风险反而增加。原因是这些抗心律失常药物本身具有致心律失常作用。因此，应当避免应用Ⅰ类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。
（2）β受体阻滞药对室性期前收缩的疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总病死率。
临床经验：功能性室性期前收缩是指无器质性心脏病患者出现的室性期前收缩，而体检及超声心动图检查结果多正常。患者可能存在自主神经功能异常，尤其是交感神经兴奋性增高。功能性室性期前收缩的特征如下：①多为青年人，而老年人或儿童的室性期前收缩常有因可循；②发作时常伴交感神经兴奋升高或有兴奋的诱因；③发作时主诉多而离奇且富戏剧化，相反无任何主诉而在体检中发现的室性期前收缩多为病理性；④抗心律失常药物的疗效差；⑤心电图不伴房室或室内传导阻滞，亦无左心室肥大等异常；⑥心电图室性期前收缩的QRS波振幅高且时限短，相反病理性室性期前收缩的形态常为矮胖型，即QRS波又宽又低。功能性室性期前收缩不伴有血流动力学改变，属于良性室性心律失常，因而无须治疗。
室性期前收缩如果没有临床症状，不管是否存在器质性心脏疾病，均不用治疗。有症状时以消除症状为主要目的。西药长期应用主要是担心其不良反应，因而中医药目前越来越受到推崇。目前治疗室性期前收缩的中成药主要有稳心颗粒和参松养心胶囊。稳心颗粒主要针对快速性心律失常，而参松养心胶囊则有双向调节作用。临床上常常有这样一种情况：在行24小时动态心电图检查时发现患者最慢心率常＜50次/min，最快心率＞100次/min，平均心率在正常范围，这时候治疗起来很棘手，因为任何一种抗心律失常的西药，都有减慢心率的作用，无疑会将最慢心率进一步减慢，这是有风险的。这时候使用参松养心胶囊往往能收到较好疗效，此药不仅具有较好的抗心律失常作用，同时能够双向调节心率，也就是可以将慢的心率调快，将快的心率减慢。使用中药汤剂治疗室性期前收缩疗效很好，但需要辨证论治，个体化治疗特色突出。通过使用中医药治疗，很多时候即使体检时发现患者有频发的室性期前收缩，但患者没有临床症状，故中医药治疗室性期前收缩的机制目前并不是很清楚，可能存在以下三方面的机制：①改善临床症状；②提高患者对室性期前收缩的耐受阈值；③作用于不同的离子通道。
仅根据室性期前收缩总数的增减所作出的判断多片面而盲目。应当了解，室性期前收缩的自然变异率为70%，即不同时间的室性期前收缩在自然情况下可有70%的增加或减少，这种现象被称为室性期前收缩的自然变异率。了解室性期前收缩的这一特性有助于减少过分悲观或乐观的盲目性，且在判断抗心律失常药疗效时也要考虑到室性期前收缩的自然变异率，惟有将室性期前收缩总数减少70%以上的药物才算有效，而70%以内的变化无法排除自然性减少。
同时有一部分患者对中西药物的疗效均不好，患者也不愿意长期服用药物，如果经过检查发现其室性期前收缩是单源的，尤其是流出道起源的。可以建议患者行射频消融治疗，只是室性期前收缩经射频消融治疗后复发率偏高，很多患者要经重复消融方可治愈。