十、室性心动过速
室性心动过速（ventricular tachycardia）简称室速。
【诊断要点】
1.病史 室速常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。室速偶可发生在无器质性心脏病者。
2.症状 室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。非持续性室速（发作时间＜30秒，能自行终止）的患者通常无症状。持续性室速（发作时间＜30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。
3.体征 听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波。当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。
4.检查
（1）心电图检查：室速的心电图特征为①3个或3个以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限＞0.12秒；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率常为100～250次/min；心律规则，但亦可略不规则；④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。
下列心电图表现支持室上性心动过速伴有室内差异性传导的诊断：①每次心动过速均由期前发生的P波开始。②P波与QRS波群相关，通常呈1∶1房室比例。③刺激迷走神经可减慢或终止心动过速。④长短周期序列（即在长RR间期后跟随短R-R间期）后常易发生室内差异性传导。此外，心动过速在未应用药物治疗前，QRS时限＞0.20秒、宽窄不一，心律明显不规则，心率＞200次/min，应怀疑为预激综合征合并心房颤动。
下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③室房分离；④全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性，即全部向上或向下。
（2）心电生理检查：该检查对确立室速的诊断有重要价值。若能在心动过速发作时记录到希氏束波（H），通过分析希氏束波开始至心室波（V）开始的间期（HV间期），有助于室上速与室速的鉴别。室上速的HV间期应大于或等于窦性心律时的HV间期，室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值（因心室冲动通过希氏束-浦肯野系统逆传）。由于导管位置不当或希氏束波被心室波掩盖，则无法测定HV间期。心动过速发作期间，施行心房超速起搏，如果随着刺激频率的增加，QRS波群的频率相应增加，且形态变为正常，说明原有的心动过速为室速。
【治疗原则】
1.一般治疗 注意休息，保持良好的情绪。不过劳、过饮、过饱，不吸烟，不喝酒。必要时可吸氧。
2.药物治疗 有器质性心脏病或有明确诱因应首先给予针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，应给予治疗。
【治疗方案】
对于室速应根据不同的情况和治疗目的选择不同的治疗方案。
1.终止室速发作
（1）室速患者如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注。静脉注射普罗帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者，其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。(https://www.daowen.com)
（2）如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。
（3）洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。
（4）持续性室速患者，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右心室，应用超速起搏终止心动过速，但应注意有时会使心率加快，室速恶化转变为心室扑动或颤动。
2.预防复发
（1）应努力寻找和治疗诱发及使室速持续的可逆性病变，如缺血、低血压及低血钾等。治疗充血性心力衰竭有助于减少室速发作。窦性心动过缓或房室传导阻滞时，心室率过于缓慢，亦可致室性心律失常的发生，可给予阿托品治疗或应用人工心脏起搏。
（2）在药物预防效果大致相同的情况下，应选择其潜在不良反应较少者。如长期应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼疮。已有左心室功能不全者，避免应用氟卡尼与丙吡胺。心肌梗死后患者不宜用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪（moricizine，乙吗噻嗪）。普罗帕酮增加心搏骤停存活者的死亡率。Q-T间期延长的患者优先选用ⅠB类药物如美西律（慢心律），β受体阻滞药也可考虑。β受体阻滞药能降低心肌梗死后猝死发生率，其作用可能主要通过降低交感神经活性与改善心肌缺血实现。荟萃分析结果表明，胺碘酮显著减少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死的发生率。药物长期治疗应密切注意各种不良反应。维拉帕米对大多数室速的预防无效，但可应用于“维拉帕米敏感性室速”患者，此类患者通常无器质性心脏病基础，QRS波群呈右束支传导阻滞伴有电轴左偏。
（3）单一药物治疗无效时，可联合应用作用机制不同的药物，各自药量均可减少。不应使用单一药物大剂量治疗，以免增加药物的不良反应。
（4）抗心律失常药物亦可与埋藏式心室起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速。置入式心脏复律除颤器、外科手术亦已成功应用于选择性病例。对于无器质性心脏病的特发性单源性室速导管射频消融根除发作疗效甚佳。对某些冠心病合并室速的患者，单独的冠脉旁路移植手术不能保证达到根除室速发作的目的。
3.特殊类型的室性心动过速
（1）加速性心室自主节律（accelerated idioventricular rhythm）亦称缓慢型室速，其发生机制与自律性增加有关。心电图通常表现为连续发生3～10个起源于心室的QRS波群，心率常为60～110次/min。心动过速的开始与终止呈渐进性，跟随于一个室性期前收缩之后，或当心室起搏点加速至超过窦性频率时发生。由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，融合波常出现于心律失常的开始与终止时，心室夺获亦很常见。
本型室速常发生于心脏病患者，特别是急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。发作短暂或间歇。患者一般无症状，亦不影响预后。通常无需抗心律失常治疗。
（2）尖端扭转型室速（torsades de pointes）是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率200～250次/min。其他特征包括，Q-T间期通常超过0.5秒，U波显著。当室性期前收缩发生在舒张晚期、落在前面T波的终末部可诱发室速。此外，在长-短周期序列之后亦易引发尖端扭转型室速。尖端扭转型室速亦可进展为心室颤动和猝死。临床上，无Q-T间期延长的多形性室速亦有类似尖端扭转的形态变化，但并非真的尖端扭转，两者的治疗原则完全不同。
本型室速的病因可为先天性、电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症）、抗心律失常药物（如ⅠA类或Ⅲ类）、吩噻嗪和三环类抗抑郁药、颅内病变、心动过缓（特别是三度房室传导阻滞）等。
应努力寻找和去除导致Q-T间期延长的病因和停用有关药物。首先给予静脉注射镁盐（硫酸镁2 g，稀释至40 ml缓慢静脉注射，然后8 mg/min静脉滴注），ⅠA类或Ⅲ类药物可使Q-T间期更加延长，故不宜应用。亦可使用临时心房或心室起搏。起搏前可先试用异丙肾上腺素或阿托品。利多卡因、美西律或苯妥英钠等常无效。先天性长Q-T间期综合征治疗应选用β受体阻滞药。对于基础心室率明显缓慢者，可起搏治疗，联合应用β受体阻滞药。药物治疗无效者，可考虑左颈胸交感神经切断术，或置入埋藏式心脏复律除颤器。对于QRS波群酷似尖端扭转，但Q-T间期正常的多形性室速，可按单形性室速处理，给予抗心律失常药物治疗。
临床经验：室性心动过速的诊断是临床的难点，特别是宽QRS波群心动过速的鉴别诊断。虽然室性心动过速是宽QRS波心动过速最常见的原因（70%～80%），但室上速伴差传、室上速伴预激、心室起搏、药物等原因所致的宽QRS波心动过速临床也很常见，因此如何正确诊断显得尤为重要。食管心电图及心内电生理检查对鉴别宽QRS波心动过速非常准确，但要求条件较高，尤其是心内电生理检查是有创的，更难以推广。如何通过体表心电图诊断室速，对临床医师来说特别实用。目前临床上已经有很多方法鉴别，如Brugada四步法、心电图特征改变诊断法、Vereckei四步流程、aVR单导联诊断的四步流程等，前两种方法运用时间已经较长，大家相对比较熟悉，后两种方法是近几年出现的，大家相对较陌生，现在做一介绍。Vereckei四步流程出现于2007年，其诊断标准如下：①房室分离，是为室速，否则进入下一步；②aVR导联出现起始R波，是为室速，否则进入下一步；③QRS波形态无束支或分支阻滞形态，是为室速，否则进入下一步；④Vi/Vt≤1，是为室速，否则为室上速。Vi：QRS波初始40毫秒的除极速度；Vt：QRS波终末40毫秒的除极速度。方法：测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40毫秒（Ⅵ）和终末40毫秒（Vt）的电压变化，计算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。aVR单导联诊断的四步流程出现于2008年，具体流程如下。
室性心动过速的治疗可以分为单形性室速和多形性室速两类。无血流动力学障碍的单形性室速发作期可以先试用1～2种药物转复，常用药物包括β受体阻滞药和胺碘酮等，利多卡因是临床上常用的控制室速的药物，临床经验告诉我们，利多卡因对于许多室速是有效的，但近些年来应用较少，并不是无效，而是由于利多卡因的致心律失常作用和心肌抑制作用使然。药物不能转复时及时电复律；有血流动力学障碍的患者应立即电复律，电复律时要选用同步电复律。多形性室速常有血流动力学不稳定、易自行终止也易转变为心室颤动及容易反复发作等特点，发作期的处理包括：①对怀疑药物引起者停用可疑药物；②对存在冠心病心肌缺血者，积极控制心肌缺血；③对存在代谢紊乱和电解质紊乱的患者积极纠正；④对血钾不高的患者给予静脉内补钾；⑤对Q-T间期延长患者予硫酸镁2 g稀释后缓慢静脉注射，同时提高心室率（90～110次/min）；⑥发作不能自行终止或转为心室颤动者予以电除颤；⑦儿茶酚胺诱致的多形性室性心动过速可以给予美托洛尔静脉注射；⑧短联律间期室性心动过速可给予维拉帕米静脉注射。长期治疗多需要置入埋藏式心脏复律除颤器，还需要同时应用抗心律失常药物。