肺动脉栓塞（PE）
肺动脉栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍的一组临床和病理生理综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，其中肺栓塞70%～90%的栓子来自股深静脉，患者下肢深静脉血栓患者50%可出现肺栓塞。容易发生的血栓的部位和原因是血流缓慢或障碍的大静脉窦部，深静脉瓣尖顶袋，两支血管合二为一的血管分叉处就是下肢和骨盆静脉部位。全髋关节和膝关节置换术后，若不采取措施其静脉血栓形成的危险性＞50%。其经典危险三联征：淤滞、静脉壁损伤和血液高凝状态。分娩期（第一周）发生肺栓塞的概率是妊娠期的15倍，发生静脉血栓数前者是后者的5倍。
肺为双重循环供血：①由右心室经肺动脉体循环静脉血；②来自主动脉再经支气管动脉含富氧的体循环动脉血。当肺血管床栓塞达15%～20%时，动脉血气分析低氧血症80%，低碳酸血症93%，肺泡—动脉血氧分压差增大86%～90%。
在美国静脉血栓栓塞发病率为1%，每年最少25万～50万患者，而合并肺血栓栓塞（PTE）达50%，15%可发生肺梗死，PTE患者中80%为静脉血栓栓子脱落所致。肺栓塞是仅次于冠心病和脑血管病以外血管疾病，居于第三位致死血管性疾病，每年美国PTE死亡5万～10万。占全部死因第三位，仅次于肺癌和心梗。
一、概述
肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。
二、分型
1.大块PTE 栓塞两个肺叶或者以上者，血压下降，收缩压＜90 mmHg或较基础值下降幅度≥40 mmHg，持续15min以上。
2.非大块PTE 符合上述大面积标准的PTE。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压存在慢性进行性病程，影像学表现证实肺动脉阻塞，并经常呈多部位广泛阻塞，右心导管检查示静息肺动脉平均压＞20 mmHg，活动后肺动脉平均压＞30 mmHg。超声显示右室室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病诊断标准。
PTE的血栓主要来自深静脉血栓形成（DVT）。
三、危险因素
1.获得性（继发性）危险因素 高龄、长期制动、骨折、颅脑脊柱手术、口服避孕药和激素替代药物者、感染、心脏病分娩、肥胖、下肢深静脉炎等。
2.遗传性（原发性）危险因素 遗传因素缺陷引起凝血因子、抗凝血因子、纤溶系统或代谢障碍等。
3.其他为特发性，无遗传和获得性的危险因素。
四、临床表现
1.急性大块PTE 突然呼吸困难、咳嗽、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、发绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓或抽搐甚至发生心脏停搏或室颤，可迅速死亡。体检时，可见高血压或血压下降，颈静脉充盈，颈肝反流征阳性，肺动脉瓣第二音分裂亢进。（见表2-5）
表2-5 大块肺栓塞的常见体征的发生频度(https://www.daowen.com)
2.中等大小的PTE 胸骨后疼痛伴咯血（占10%～30%），可产生昏厥及低血压，体检可闻及胸膜摩擦音，肺实质体征如震颤增强、叩浊、管状呼吸音、语音增强，胸腔积液时语颤降低、叩浊、呼吸音降低，有的患者可没有症状，也有长期（几个月至几年）反复发作肺心病及心力衰竭。
3.肺的微栓塞 可以产生呼吸窘迫综合征，因微栓引起肺血管阻力增高，通透性增强，导致通气—灌注比例失调，肺内分流产生严重的缺氧型呼吸困难。
4.肺梗死 常见胸痛咯血、发热、轻度黄疸，体温37～38℃，超过39℃应考虑有感染。常见症状：呼吸困难气促（80%～90%）；胸痛（40%～70%）、心绞痛（4%～12%）；晕厥（11%～20%）；咯血（11%～30%）；烦躁惊恐（55%）。
常见体征：呼吸急促（70%）、呼吸频率＞20/min；心动过速（30%～40%）；心悸（10%～18%）；发绀（11%～16%）。
五、辅助检查
1.血气分析 低氧血症、低碳酸血症，肺泡—动脉—血氧压力差增大。
2.心电图 示右心室扩张、肺动脉高压，中轴右偏，右束支传导阻滞，有时P波高大，ST段抬高或压低。
3.X线检查 肺血管纹理稀疏，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉主干增宽或半截断征，肺动脉段突出，右心室增大等。
4.血浆D-二聚体检测 该物质含量增高对PTE诊断敏感性在90%以上。
5.超声 表现肺动脉高压、肺动脉扩张、右心室扩张。偶尔经食管超声可发现肺动脉近端或右心腔内的血栓；②肢体超声。DVT与PTE有密切关系。
六、诊断
1.CT肺血管造影（CTPA） 能够发现肺段以上肺动脉内的栓子。
2.核素肺通气/灌注扫描 长期以来一直做为PTE的首选诊断法
3.磁共振肺血管造影（MRPA） 对肺段以上肺动脉内栓子与诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影的缺点。
4.肺动脉造影 目前作为诊断PTE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%。
5.成因和危险因素诊断 DVT检查：①二维超声直接观察和挤压远侧试验，可发现95%以上近端下肢静脉血栓；②MRI对有症状的急性DVT的诊断敏感性和特异性可达90%～100%；③放射性核素静脉造影可检测下肢静脉新鲜血栓、静脉完全和不完全阻塞。