冠状动脉痉挛
冠状动脉痉挛是指行走于心脏表面的冠状动脉主干或其较大分支发生一过性血管收缩，冠状动脉痉挛被认为是变异性心绞痛的病因和机制。现在冠状动脉痉挛已不局限于变异性心绞痛。在其他冠状动脉缺血性心脏病（包括劳力性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及猝死等）中也起到重要作用，也是引起急性冠脉综合征主要原因之一。
在60岁以下心绞痛患者中，血管痉挛性心绞痛多为因冠状动脉器质性狭窄病变所引起的心绞痛。而在60岁以后，血管狭窄远超过血管痉挛引起的心绞痛。男性比女性多发、易发。
一、病因
1.内皮功能障碍，认为血管内皮功能障碍是冠状动脉痉挛主要发病机制，内皮功能损伤与内皮舒血管物质（如NO）能力减退有关。
2.平滑肌高反应性：近来有人研究血管平滑肌细胞的高反应性是冠状动脉发生痉挛的核心机制，平滑肌高反应性以及平滑肌增生、慢性炎症、氧化应激、血栓形成等表现都是内皮炎性损伤及NO缺乏所致。
3.自主神经功能紊乱是冠状动脉痉挛不可忽视的病因，也常常是血管痉挛性心绞痛发生的诱因，临床研究发现，儿茶酚胺及一些刺激交感神经兴奋的因素如运动寒冷、使用可卡因等均可诱发冠状动脉痉挛，提示交感神经兴奋性增高可能参与冠状痉挛，迷走神经功能减低可能对冠状痉挛的发生有着更明确的作用。
4.种族差异和遗传因素。
5.其他 血管外膜的炎性浸润，特别心室肥大细胞及其释放的组胺也是冠状动脉痉挛发生的重要因素。
二、病理学分型
冠状动脉所累及的范围可分为节段性痉挛和弥漫性痉挛两种类型：前者多见年轻男性，血管内超声可见冠状动脉内膜增生较重而范围较局限，多形成偏心性斑块。后者多见于年龄较大的女性，其内膜增生多为向心性增生，增生相对较轻但范围较为弥漫。
三、临床表现
1.诱因 多种因素可诱发冠状动脉痉挛，可分为生理性因素和药物性因素。生理因素包括长久的心理压力、寒冷、高难度危险动作和高通气等。药物因素包括儿茶酚胺类药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚酊胺等），拟副交感类药物（乙酰胆碱、毛果芸香碱等），胆碱酯酶抑制药物（新斯的明等）麦角硝酸甘油突然停药，可卡因、吸烟、酗酒等，镁的缺乏也可诱发冠状动脉痉挛，以上单个因素作用较小，如果多因素和药物同时存在将显著增加痉挛发作的概率。冠状动脉痉挛发生后，而痉挛本身又可加重痉挛，形成恶性循环。
2.症状和体征 冠状动脉痉挛可表现无症状的心肌缺血，也可表现为胸痛，胸痛发作时间可能较劳力性心绞痛长，部位多位于胸骨下，可放射颈部、下颌和左肩等，疼痛可被硝酸酯类缓解。胸痛发作时常伴心律失常，当合并完全性房室传导阻滞时可出现晕厥症状，多发生在休息时，特别是午夜零时至晨清8点。清晨轻微运动可能诱发胸痛，然而在白天即使较重运动也不易诱发，推测这种昼夜差异与自主神经活动性改变有关。
该病无特异体征：在发作时可能闻及收缩期杂音和奔马律，发作停止后即可消失。另外可能出现低血压及相关体征，可能与发作时心率有关。
3.心电图和动态心电图 发作时心电图可出现缺血改变，主要是ST段抬高或降低，T波增高和（或）变宽，R波高峰延迟及高度和宽度增加，并可导致其与T波融合，S波减小或消失以及负性U波的出现，负性U波可能出现于痉挛发作开始或结束阶段，并常有侧胸导联ST段的改变。当痉挛完全阻塞或次全阻塞导致供血严重不足时，主要表现为代表该区血供导联ST段抬高，面向损伤区的导联ST段压低的透壁性损伤。因冠状动脉痉挛发作多在夜间和清晨，普通心电图难以在发作时进行监测，对可疑该病时可进行24 h动态心电图检查，捕捉发作时心电图改变。
4.冠状动脉造影及药物激发试验 冠状动脉痉挛行造影表现为正常或有轻度狭窄，对那些胸痛发作不典型、心绞痛发作的年龄较轻的高度怀疑冠状动脉痉挛患者，经心电图和动态心电图检查又没有阳性结果的患者，在造影时可行药物激发试验，常用药为乙酰胆碱，注射方法每间隔3 min向左或右冠脉内注射稀释乙酰胆碱10μg、30μg和60μg阶梯剂量方案，直至达到最大剂量或达到阳性诊断标准。阳性患者若3 min内痉挛不自行缓解，立即向冠脉内注射硝酸甘油100～200μg，直至缓解痉挛。阳性标准为注射乙酰胆碱后冠脉局限性或弥漫性痉挛，血管腔狭窄达90%以上，同时出现与平时性质相同或类似的胸痛或胸闷发作，伴或不伴心电图缺血性改变。
5.高通气试验 高通气是冠脉痉挛的诱发因素之一，该实验要求患者48 h不使用血管活性药，清晨处于静息状态取仰卧位，12导联心电图监护，测血压1次/h，患者25次/min的呼吸频率，持续至少6 min，直至患者不能坚持。以出现心绞痛或心电图出现缺血现象为试验阳性，阳性者马上停止高通气，并应用硝酸类药物终止发作。
6.其他 冠状动脉痉挛者，血浆超敏C反应蛋白水平较高，痉挛严重者可致血管完全阻塞，引起心肌细胞的损伤，可出现心肌梗死的酶谱改变。
四、诊断
1.心绞痛发作于休息时，尤其从午夜至清晨。
2.运动能力具有明显的昼夜差异，清晨轻微运动可诱发心绞痛，而在下午剧烈运动也很难诱发心绞痛。
3.心绞痛时伴随ST段增高。
4.心绞痛高通气试验诱发心绞痛。(https://www.daowen.com)
5.心绞痛能够被钙拮抗类药物缓解而不能被β受体阻滞药缓解。
日本学者提出具备下列三条就可诊断成立：心绞痛无诱因的自发发作；无创的冠状动脉痉挛激发试验（如高通气和运动试验）阳性；有创的药物激发试验阳性。
五、治疗
1.改变生活方式 去除危险因素是防止冠状动脉痉挛的第一步；吸烟是一个高危因素，变异性心绞痛患者中约有75%为吸烟者。饮酒也可诱发冠状动脉痉挛，应戒酒限酒。痉挛与自主神经功能紊乱有关，应避免过度疲劳和精神压力。另外，控制体重、调节血糖血脂也是预防治疗的重要环节。长期服用抗血小板药物阿司匹林是必要的。
2.药物治疗及预防
（1）钙拮抗药是预防和治疗该病的首选药物，阻止钙离子细胞内流使平滑肌细胞舒张。二氢吡啶类钙拮抗药硝苯地平和非二氢吡啶钙拮抗剂地尔硫
效果相似。
（2）硝酸酯类药物：可舌下含化或口腔喷雾，可缓解心绞痛发作，其作用机制与硝酸酯类药物代谢物NO有关，可与钙拮抗剂合用。
（3）尼可地尔：是一种ATP敏感的钾离子通道开放剂，可通过升高细胞内环磷酸鸟苷和减少钙内流而舒张平滑肌。
（4）法舒地尔：冠状动脉内应用法舒地尔或羟法舒地尔可缓解冠状动脉的收缩。
3.难治性冠状动脉痉挛性绞痛的治疗 难治性冠状动脉痉挛性心绞痛是在使用两种血管舒张药物后，血管痉挛心绞痛仍不能控制。日本学者研究，血管痉挛型心绞痛患者约13.7%属于难治性血管痉挛性心绞痛，此类患者往往具有年轻、吸烟和血压正常的特点，治疗上除继续合用不同类型的钙拮抗药、硝酸酯类药物和尼可地尔外，补充镁剂，使用抗氧化剂和他汀类药物可以缓解痉挛，有学者提出植入ICD治疗难治性血管痉挛性心绞痛发作的室速和室颤，目前尚未统一意见。亦有学者提出：外科激光血运重建能有效改善疼痛的症状，但机制尚不明。增强体外反搏，一次/d，1 h/次，12 h为1个疗程，75%～80%症状可获改善。脊髓电刺激可以改善症状且无不良反应。
表3-8 加拿大心血管病学会（COS）的心绞痛分级
纽约心脏学会（NYHA）分级和心力衰竭进展分期
1.心力衰竭高危期
A期抗心力衰竭的高危因素而心脏结构功能无异常。
B期已出现心脏结构异常如左心室肥大和（或）左心室功能受损。但从来没有出现心力衰竭的症状和体征。
2.心力衰竭期
C期指心脏结构异常，现有或既往有心力衰竭症状。
D期指心力衰竭终末阶段。
表3-9 心绞痛与急性心肌梗死的鉴别要点
续表
