肥厚性心肌病
肥厚性心肌病是以左心室和右心室不对称性肥厚、心腔变小、心室顺应性降低为特征的原发性心肌病，向心性或非对称性肥厚心肌重构。形态学上的改变包括心肌细胞肥大，排列紊乱及纤维化，胶原骨架无序和增厚无序的核相互卷曲，多见于年轻人，是竞技型运动员猝死的常见原因。欧美发病率为五百分之一，中国人群中约为0.8%，年病死率达3%～5%。临床上可分为梗阻性肥厚、非梗阻性肥厚性心肌病和心尖部肥厚性心肌病。
一、病因
主要是心肌收缩蛋白的基因突变所致，但至今也不完全明确，有报道＞70%的患者有基因突变，50%患者有家族史，在临床上是一组异质性疾病，大都属异常染色体显性遗传，单一责任等位基因突变导致该病。肥厚性心肌病由于临床上症状轻重不一，预后差别大及对治疗的反应不一，年轻运动员（＜35岁）的心肌性猝死主要为肥厚性心肌病（约占48%）。所以该病是一种复杂和难治的疾病。
二、临床表现
大多肥厚性心肌患者无症状或症状轻微。
1.呼吸困难 主要是由于左心室舒张末压、左心房及肺静脉压升高所致，由于呼吸困难，该患者运动量耐受性受到限制，多数患者仅轻度受限，极少数可严重受限，甚至在休息时也有症状。
2.胸痛 常因劳累发作，休息后缓解，与冠心病不同，肥厚性心肌病者冠状动脉多为正常，其胸痛主要原因是心肌重量增加，心肌毛细血管密度不合适，舒张期充盈压升高，冠状动脉储备功能降低，收缩期动脉受压及心肌缺氧增加，导致肥厚性心肌氧供不平衡所致。
3.心悸 由于各种心律失常所致。
4.眩晕和黑蒙 可由于心排出量不能随运动增加而增加，也由于心律失常心排出量下降所致。
三、辅助检查
1.心电图 左心室肥厚，ST段不改变，t波深而倒置，异常Q波和各种心律失常。
2.X线 显示心影正常或增大。
3.超声心动 常为左室壁不对称性肥厚，最大厚度＞15 mm，室间隔厚度与左室游离壁厚度之比大于1.5，20%～25%的患者心肌呈均匀性肥厚，少数患者肥厚发生在心尖部。
4.心导管检查 考虑手术可行心导管检查，以了解疾病严重程度，导管显示左心室与流出道间的压差。造影显示：左心室腔变小，室壁增厚，乳头肌增大，室间隔不规则增厚，正常心腔形态消失，心尖部肥厚性心肌病心室造影呈黑桃形，心导管及心脏造影还可了解心脏功能和瓣膜反流情况。
5.冠状动脉造影 多数患者冠状动脉造影呈正常。
6.动态心电图 可发现各种类型的心律失常。
7.磁共振 显示心肌肥厚心腔变小，尤其心尖部肥厚性心肌病，磁共振有一定诊断价值。
8.核素扫描 评估心脏收缩舒张功能与结构，也可测定患者休息和运动时心肌的血供情况。
9.心内膜心肌活检 心肌细胞排列呈现紊乱和肥大。
四、早期发现线索
猝死是肥厚性心肌病最严重的并发症，可发生在各种年龄段，但最常发生在无或轻微症状年轻人，尤其是从事竞技的运动员中，常无可靠的体征或症状，多发生在早晨醒来时。心肌电活动异常所致的各种复杂室性心动过速是肥厚性心肌病患者猝死最普遍的机制，一般认为猝死多见于儿童及年轻人，与体力活动有关，与有症状或有否梗阻有关。心室壁厚度高、有猝死家族史、有持续室性心动过速者为猝死的危险因素，包括室性心律失常、窦房结病变、心肌传导障碍，心肌缺血、舒张功能障碍和低血压等，其猝死前亦可无症状。
五、诊断
（一）早期诊断标准
1.心电图表现
（1）80%以上的患者ST段有改变，少数患者心尖区局限性心肌肥厚，由于冠状动脉异常而有T波倒置。
（2）60%患者心电图示左心室肥厚，其肥厚程度和部位不同而心电图不尽相同。异常Q波可出现在aVF、V1～V2、V5～V6导联上。也有患者出现深而宽的Q波，反应不对称性室间隔肥厚，不需要误认为心肌梗死。有时在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联上也有Q波，其发生可能与左室肥厚后心内膜与室壁内心肌电冲动不规则和延迟传导所致。
（3）左心室波形异常可见1/4患者。(https://www.daowen.com)
（4）部分患者合并预激综合征。有研究显示肥厚性心肌病伴有非持续性心动过速的患者发生猝死率高，＜40岁的肥厚型心肌病如有异常血压反应，则易发生猝死。还有研究，如肥厚性心肌病经电生理检查诱发室性心律失常则易发生猝死。有猝死家族史的儿童和年轻肥厚性心肌病患者，如果反复出现运动型晕厥，则预后不良。
为预防猝死，应避免劳累、激动、突然用力，可增强心肌收缩力的药物如洋地黄，β受体兴奋药如异丙基肾上腺素等，使左心室流出道梗阻加重药，尽量不用。
（二）鉴别诊断
1.冠心病 是引起猝死最常见的疾病，60%以上患者猝死前并无冠心病史，一般见于35～40岁男性患者，平常身体健康，但具有一项或多项易患因素如高血压、高血脂、吸烟、肥胖等。少数猝死前有冠心病发作史，如心绞痛频发和加重。动态心电图发现恶性心律失常。冠心病猝死中，20%～40%的患者初起心电图表现为心肌梗死，可在发作后数分钟至数小时死亡。其余60%～80%的患者则表现为突发心搏骤停。
2.心肌炎 急性弥漫性病毒性心肌炎是小儿和青年人猝死的一个病因，致病病毒包括柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒等，以柯萨奇B组病毒侵犯心肌的机会最多。婴幼儿多见于急性猝死，而成年人则见恢复期猝死。猝死前常有病毒感染的全身表现如发烧、呼吸道症状和全身酸痛等。心脏检查可有弥漫性心肌受损的表现，如心界扩大、心肌活动减弱及心力衰竭，严重者可合并严重心律失常，如病窦综合征、完全性房室传导阻滞、恶性心律失常等。
3.特发性R-T间期延长综合征 大多数有家族史，常发生于一家数个兄弟姐妹中。主要临床表现特征为先天性耳聋、晕厥、心律失常、Q-T间期延长与猝死。
4.主动脉瓣狭窄 老年人多为单纯主动脉狭窄，往往是先天性二叶式或单叶式主动脉瓣膜的退行性变钙化和硬化，患者常有心绞痛发作史，主动脉可闻及收缩期杂音，X线检查可显示左心室肥厚心电图示严重室内传导阻滞。
5.主动脉瓣关闭不全 见于梅毒性主动脉关闭不全，尤其是伴有心绞痛者极易发生猝死。多见于40岁以上的男性，主动脉瓣区有叹息样舒张期杂音，周围血管征明显，长发生在驱梅过程中。
6.急性胰腺炎 出血性坏死性胰腺炎是青少年猝死的主要疾病，常被诊断为急性心肌梗死溃疡病和急性胆囊炎。生前检查常有心绞痛，半数以上心电图有早搏、ST-T改变、传导阻滞等。
7.肺动脉栓塞 手术后或长期卧床，突发性呼吸困难、咳嗽、烦躁，并迅速进入休克、发绀、昏迷、呼吸停止而死亡，多为肺动脉栓塞所致，也常见于血管造影、胸外伤、脑外伤等。
8.低血钾 低血钾引起的猝死多见于长期禁食、大量体液引流、频呕、长时间利尿排钾。
六、治疗方案
现在没有根治肥厚性心肌病的方法，治疗目的是缓解症状，预防并发症，改善生活方式，延长生命，对确诊患者的家属进行超声心动检查。
（一）药物治疗
主要改善症状，主要用药是β受体阻滞药和钙通道拮抗药等。
1.β受体阻滞药 可降低心率、延长心脏舒张期、增加心室充盈量，还可降低心脏收缩力和心肌耗氧量，从而改善心绞痛及运动耐量，预防猝死发生。现在普萘洛尔已被美托洛尔、比索洛尔等长效制剂代替。β受体阻滞药还可以缓解和预防运动或交感张力所致流出道压力阶差的增加和心力衰竭的发生。
2.钙通道阻滞药 可改善心室收缩功能和充盈。缓解心肌缺血及降低心肌收缩力。因此可明显缓解梗阻和非梗阻性肥厚性心肌病的临床症状。尤其是维拉帕米具有较强负性肌力作用，在一些患者可出现呼吸困难、夜间端坐呼吸，又由于钙通道拮抗药具有强大扩血管作用，可引起休克，甚至加重流出道梗阻。
3.丙吡胺 具有负性肌力及1-A类抗心律失常的作用。它可以减少二尖瓣前叶收缩期前移靠近室间隔的收缩前向运动、流出道梗阻及二尖瓣反流量，因而对梗阻性肥厚性心肌病具有良好治疗作用。该药可加快房室结的传导，因而可增加心房颤动的发生率。故丙吡胺常与小剂量β受体阻滞药合用。
（二）非药物治疗
1.外科手术 目前有5%的肥厚性心肌病需要手术治疗，这些患者常有明显流出道压力差（大于50 mmHg），另外这些患者常有较严重劳累性呼吸困难、胸痛等症状，心功能Ⅲ～Ⅳ级，且对药物治疗无效。室间隔切除术已证明是解除流出道梗阻的有效方法。它是目前有效治疗严重的梗阻性肥厚性心肌病的金标准。欧美报道室间隔切除术死亡率仅为1%～3%。心腔内超声监测有助于手术成功和减少并发症。
2.经皮腔内室间隔心肌化学消融术 用无水乙醇通过导管闭塞穿支减少肥厚的室间隔心肌体积，扩大左心室流出道，降低流出道压力阶差，从而达到解除和缓解患者症状的目的。此外，改变心肌激活及传导也可能是其改善流动力学的机制之一。此技术创伤小并发症少、效果确切，是近几年室间隔切除术治疗方法之一。
（1）适应证：①超声心动图证实符合梗阻性心肌病诊断标准，梗阻部分位于主动脉瓣下，而非心室中部和其他部位，室间隔厚度＞15 mm。②有明显临床症状，心功能大于Ⅲ级，心绞痛晕厥等。药物治疗无效或有严重不良反应。③轻度症状，需要有明确心源性休克猝死高危因素。④左室流出道压力阶差＞50 mmHg或左室流出道压力阶差30～50 mmHg，但激发时＞75 mmHg。⑤室间隔切除术或双腔起搏器植入术后仍有明显症状。
（2）禁忌证：①非梗阻型肥厚性心肌病。②合并需外科治疗的心脏病。③无或仅有轻微症状，即使左室流出道压力阶差增高。④不能确定靶血管或球囊在靶血管内不能固定。
（3）并发症：①心律失常，50%～60%可出现束支传导阻滞，完全性房室传导阻滞者可达52%～70%，绝大部分为一过性，也有12%～37%需带永久起搏器，其他还有快速室性或室上性心律失常；②心脏压塞；③肺栓塞；④左前降支闭塞；⑤室间隔穿孔；⑥乳头肌断裂；⑦脑栓塞等。
实践证实：手术间隔切除术远期疗效好于经皮腔内室间隔化学消融术。
3.双腔起搏治疗 此治疗法改变了原从室间隔—左心室—右心室的激动顺序，从而改为右心室—室间隔—左室激动顺序。使室间隔在整个左室收缩前激动，可使左心室流出道梗阻减轻、运动耐量增加。
最新治疗进展：肥厚性心肌病病程千变万化，成年患者年病死率为3%，儿童猝死率每年为6%。另外，10%～15%可发展成扩张性心肌病，基因治疗可能成为今后一种有前途的治疗和干预方法，但现在仅限于动物实验。