扩张型心肌病
扩张型心肌病（DCM）是以左心室或双心室扩大，心肌收缩力明显降低为主要临床特征的综合征。本病常伴有充血性心力衰竭，严重心律失常血栓栓塞以及心源性猝死等并发症，DCM是原发性心肌病中最常见的，也是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的第三大病因。来自美国资料DCM的患病率为7/10万。不容忽视的是，其发病率与冠心病及高血压一样呈现不断上升趋势，以20～50岁最多，诊断后5年存活率为50%，许多病因都可导致心肌损害而引起DCM：①心肌炎（细菌性、病毒、立克次体、分枝杆菌、真菌等）和非感染性（过敏性、胶原性血管病、器官移植排斥反应等）。②中毒（环磷酸胺、干扰素等）引起的DCM近年有增加趋势。另外滥用药物如可卡因、酗酒等均可引起DCM。③代谢因素，某些内分泌疾病（糖尿病、甲状腺疾病、嗜铬细胞瘤等）。④家族性的心肌与骨骼肌病变所致的DCM。⑤其他如淀粉样变、结节病等也引起DCM，但较少见，DCM的发病机制主要与病毒感染及自身免疫反应有关，这是其目前的主要发病学说。目前发生DCM是一种多基因多因素参与的遗传性疾病，诸多相关基因之间、各种基因与环境之间可能存在复杂的相互作用，有遗传因素又有非遗传因素产生，是以左心室、右心室或双室扩大，收缩功能障碍为特征复合型心肌病。
一、诊断标准
1.射血分数（EF）＜0.45和（或）短轴缩短率为（FS）＜25%。
2.左心室舒张末期内径＞117%。
二、排除诊断
1.系统性高血压（＞160/100 mmHg）。
2.冠状动脉疾病（至少1支冠脉狭窄50%）。
3.慢性过量饮酒（男＞40 g/d，女＞80 g/d）。
4.系统性疾病引起的特发性扩张型心肌病。
5.心包疾病。
6.先天性心脏病。
7.肺心病。
三、病因
DCM以心肌扩大及收缩功能减退为主要改变，多数进一步发展会进展成充血性心力衰竭，而且可能进一步恶化，这给临床医生提出新的挑战。
DCM的基本病理改变是心腔扩大、心肌细胞肥大、肌球蛋白的类型发生改变、心室重量增加和心脏几何形状的改变，从而导致心室重构。心肌的病理重构包括：①心肌收缩成分缺失、破坏或减少，即球蛋白、肌动蛋白和肌钙蛋白等缺失断裂，使心肌收缩力降低。②细胞支架破裂，如结构蛋白增多、排列紊乱直接影响心肌收缩功能。③心肌原基因激活，致心肌蛋白比例改变。④线粒体功能不足等。多数在某些诱因作用下而出现心力衰竭的表现，常见的诱因如下：
1.感染，如呼吸道感染，其他诱发心肌感染性病变或各种变态反应性炎症均为诱发因素。
2.劳力活动、情绪激动或过度饱食或其他增加心脏负担的因素。
3.心律失常：快速性心律失常增加心肌耗氧量，诱发或加重心肌缺血。
4.妊娠分娩。
5.其他：如输液过快过多、电解质紊乱、药物不良反应等。
四、临床表现
1.呼吸困难，合并心力衰竭时更明显，通常是由于肺淤血所致，随着心泵功能下降，症状逐渐加重，有些患者出现夜间阵发性呼吸困难，甚至端坐呼吸。
2.水肿，心力衰竭低心排者体静脉压上升、细胞外液容量扩充会引起下肢水肿，甚至可发生腹水。
3.乏力。
4.其他：因心律失常可出现心悸胸闷，严重者可出现黑蒙或晕厥。
五、体征
1.肺部啰音，双肺底湿性啰音是急性心力衰竭最常见的体征，甚至可有粉红色泡沫样痰。
2.颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性，肝大、触痛。
3.心脏扩大，心脏衰竭时心脏扩大明显，通常以左心扩大为主。
4.心脏听诊：可闻及舒张早期奔马律。
六、辅助检查
1.常规化验 可有血红蛋白下降，有感染时，白细胞升高，中性粒细胞升高，尿检可有蛋白尿管型，可能由于心功能下降、肾功能下降，血浆BNP或proBNP在扩张心肌病并心力衰竭中明显增高，鉴于BNP的半衰期较短，其既可反映患者即刻心功能改变又可客观反映治疗效果。
2.C反应蛋白（CRP） 作为一种非特异性炎性反应标志物，用于反映机体的炎症状态，对于CRP水平较高的DCM患者，应更密切监测其心功能变化，预防心血管事件的发生，另外控制炎症反应。
3.心电图检查 无特异心电图变化，但心电图检查有助于心脏基本病变的诊断，有心律失常可进行24 h监测。
4.二维超声及多普勒检查 为心力衰竭最有价值的检查，可用于诊断心包心肌和瓣膜疾病。能定性或定量房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、心室壁运动及心包瓣膜和血管结构，定量瓣膜狭窄和收缩功能不全或同时存在的功能障碍。测LVEF、左室舒张末期和收缩末期容量。区别舒张功能不全和收缩功能不全及心功能障碍。估测肺动脉压，为治疗效果提供客观指标。
5.核素心室造影及核素心肌灌注显像 可测左心室容量、LVEF和室壁运动，可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别DCM和缺血性心肌病有一定帮助。
6.X线检查(https://www.daowen.com)
（1）肺部表现：由于左室功能不全，可出现不同程度肺淤血，可显示肺静脉扩张，肺门阴影大且模糊，肺纹理增粗，而肺上野静脉影显著，下野血管变细，显示血液再分配现象，当肺静脉压25～30 mmHg时，可产生肺间质水肿，显示Kerley-B线，严重可产生胸腔积液。
（2）心脏呈现扩大，右室继发受累于左室衰竭时，X线下显示心脏向两侧扩大。
7.有创性血流动力学监测 多采用sman-Ganz漂浮导管进行心脏血管内压力和心排血功能测定。
8.心肌活检 对心肌病的原发病因诊断价值有限，有创伤，推广困难。
七、诊断
1.早期发现线索
（1）对早期无心功能不全时，要注意询问有无活动后胸闷、乏力和运动耐力下降等。
（2）注意观察早期有无呼吸困难，乏力，下肢浮肿等，对有家族性病毒心肌炎或家族性心肌病史尤应注意。对体检有心界扩大，心尖奔马律，颈静脉怒张，肝静脉反流阳性要重视。
（3）诊断为DCM患者，高度怀疑心力衰竭者，应进行BNP或NT-proBNP的检测，并进行二维超声及多普勒超声检查。
2.早期诊断标准
（1）符合DCM诊断标准。
（2）出现呼吸困难，乏力和体液潴留（水肿）等症状，体检时发现心界扩大，舒张早期奔马律，肺部啰音以及颈静脉怒张肝颈静脉反流阳性，肝大触痛。
（3）心影示左心室扩大，左心室收缩末期容量增加，LVEF≤40%。
八、治疗
（一）早期治疗方案
1.去除诱发因素 需要注意诊断和治疗DCM的原发病因，如病毒性心肌炎的抗病毒治疗，免疫性心肌病的抗免疫疗法，春冬季要注意流感和肺炎链球菌，给疫苗预防，对心肌梗死、心律失常特别是房颤合并快速室率、电解质紊乱、酸碱平衡失调、贫血、肾功能损害要及时处理。
2.监测体重，每日测体重，早日发现体液潴留。
3.调整生活方式 限钠应控制在2～3 g/d，中-重心力衰竭者应＜2 g/d。限水，严重低钠血症＜130 mmol/L者。液体摄入应＜2 L/d，尤其是低钠（稀释）患者严格控制入水量＜1 L/d。营养与饮食宜低脂饮食，肥胖者应减肥，戒烟，给适量蛋白饮食。失代偿期需卧床休息，多做被动运动，预防深部血栓形成。
4.心理和精神治疗 长期患者常出现精神障碍、压抑、焦虑和孤独，在心力衰竭恶化中发挥重要作用，是心力衰竭患者死亡的重要因素。综合性情感干预，包括心理疏导，可改善心功能状态，也可加些抗抑郁的药物。
5.氧气治疗 氧气用于治疗急性心力衰竭，对慢性心力衰竭并无应用指征。无肺水肿的心力衰竭患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心力衰竭伴睡眠呼吸障碍者，夜间吸氧可减少低氧血症的发生。
6.药物治疗 DCM并发心力衰竭，早期普遍具有诊断难和治疗难的特点，国外针对其特点提出对DCM的三期治疗方案：早期阶段DCM仅有心脏结构改变，超声心动示心脏扩大收缩功能损害，但无心力衰竭的表现，宜给药物干预，包括β受体阻滞药、血管紧张素酶抑制剂（ACEI）减少心肌损伤延缓病变发展。在中期阶段：超声心动示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现，此阶段中华医学会心血管分会慢性心力衰竭治疗建议是：①体液潴留。限盐，合理应用利尿剂，要从小剂量开始，体重每日减轻0.5～1.0 kg，注意保钾。②所有无禁忌证者应积极应用ACEI，不能耐受者，使用血管紧张素受体拮抗药（ARB），从小剂量开始。③目前有证据显示用于心衰的β受体阻滞药，如卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，应在ACEI和利尿药的基础上加用，需无液体潴留、体重恒定，需小剂量开始，患者能耐受则在2～4周剂量加倍，以达到静息心率不小于55次/min，为目标剂量或最大耐受剂。β受体阻滞药个体耐受量有区别，所以应从小剂量开始，对有心率减慢和心律失常者，要减量或停用。
表5-1 常用β受体阻滞药参考剂量
在中重度心力衰竭无肾功能严重受损者，可应用醛固酮受体拮抗药及正性肌力药物。醛固酮受体拮抗药有两类，非选择性螺内酯在临床上应用得到肯定。另外，依普利酮对ALD受体的选择性较高，相比较，螺内酯在性激素样不良反应方面较少。洋地黄为正性肌力药。在心力衰竭的治疗中起重要作用，要注意禁忌证和不良反应。肾上腺素能激动剂（如多巴胺、多巴酚丁胺），磷酸二酯酶抑制剂（如米力农、安力农）等均不宜长期应用。萘西立肽是一种新型血管扩张剂，能减轻心脏前负荷，降低心房心室舒张末期压力，起利尿强心作用，还有抑制心肌重构作用，心力衰竭加重时要早用。
左西孟坦为一种钙增敏药，主要是结合心肌细胞上的肌蛋白C来促进心肌收缩。伊伐布雷定是特异性If离子通道阻滞药，单纯降低心率，对心脏传导无不良影响。托伐普坦为一种新型的血管加压素受体拮抗药，除非禁忌证均应接受CRT的治疗。LVEF≤35%，窦性心律，左室舒张末期内径≥55 mm，心脏不同步。
7.非药物治疗 ①CRT治疗，凡符合以下条件的慢性心力衰竭，除非有禁忌证均应接受CRT治疗，LVEF＜35%，窦性心律舒张末期内径≥55 mm，心脏不同步（目前标准为QRS＞120 ms），尽管应用优化药，仍为NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级；②ICD。ICD对预防心力衰竭患者猝死很重要，推荐应用于全部有致命性快速心律失常而预后较好的心力衰竭患者。③心脏移植。
（二）最新治疗进展
1.免疫治疗 自身免疫被认为是DCM的重要病因之一，该患者血液中可检测到多种免疫球蛋白。
（1）免疫抑制：通过免疫抑制而减少对心肌的损害，免疫抑制剂可以使左室射血分数增加、心功能改善、左室舒张期内径明显减少，但由于应用限制性不能常规应用。
（2）针对抗线粒体ADP/ATP抗体的钙离子拮抗剂，抗线粒体ADP/ATP抗体与心肌ADP/ATP载体结合，干扰ATP的转运，使细胞内的能量传递和供求失衡，而损害心肌细胞。同时对心肌细胞钙通道蛋白有交叉反应，引起DCM的重要生理病理变化。
（3）清除自身抗心肌抗体，目前最常用的清除抗心肌抗体的方法是免疫吸附法，此法可以选择性或特异性地吸附体内的自体抗心肌抗体，而保护心肌，改善心功能，也有利于早期血流动力学的改善。
（4）中和心肌自体抗体，中和体内的抗原或抗体是免疫治疗的又一种重要方法。最常用的是静脉注射大剂量免疫球蛋白，能中和体内的抗心肌自身抗体而保护心肌，目前也只推荐用于早期或急性炎症期的DCM患者。细胞免疫疗法还处于动物实验阶段。
2.心脏再同步治疗（CRT） 晚期DCM致心力衰竭患者心室内传导异常会导致心室不同步，进而产生反常间隔室壁运动，收缩前房室瓣反流，降低左室舒张充盈时间，CRT能增加左室充盈时间，减少间隔部运动障碍，降低房室瓣反流，从而改善最佳药物不能控制的心力衰竭患者的功能状态，约1/3 LVEF降低和心功能Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭者，QRS波增宽，＞120 ms，提示心室收缩不同步。有证据证明，心室收缩不同步导致心力衰竭死亡率增加，通过双室起搏器同步刺激左右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心功能和血流动力学，而不增加氧耗。8个全球大范围随机临床试验资料提示LVEF≤35%、心功能Ⅲ级、QRS间期≥120 ms或伴室内传导阻滞的严重心力衰竭患者，是CRT的适应证。
3.基因治疗 用转基因方法使心力衰竭或纤维细胞肌源化并恢复收缩功能，心肌细胞或用转基因方法导入心力衰竭时神经内分泌致病因子的拮抗物基因子，阻止或逆转心力衰竭恶化是治疗心力衰竭的另一全新途径。
4.干细胞移植 把适宜的供体细胞移植到受损的心肌组织，能增加心肌细胞数目，从而改善心脏收缩功能，提高心力衰竭患者生存率。国内有学者自体骨髓干细胞经冠状动脉造影导管注入左右冠状动脉，结果显示6个月后心功能改善。
5.心脏移植 已成为治疗终末期心力衰竭的金标准，但不能普及。