病毒性心肌炎
心肌炎已成为常见的心脏病之一，而病毒性心肌炎（VMC）在其中发病率最高，是当前我国最常见心肌病，且近几年发病率逐渐增加。
凡引起周围感染的病毒都可引起VMC，病毒对心脏亲和力不同，发病概率和轻重也各异，感染后不是100%发病。已知引起VMC的病毒有30余种，最常见的是柯萨奇B组2～5型和A组q型病毒，其次是腺病毒。此外，还有许多病毒无致病作用，但因其基因突变而引起VMC。非感染原因包括理化因素，抗肿瘤药物，如儿茶酚胺、白介素、干扰素等。最常见淋巴细胞性心肌炎激活T淋巴细胞，以心肌抗原作用为攻击目标并释放细胞因子，心肌活检标本可见淋巴细胞浸润，这些病理过程即可导致左心室扩张、心肌重构。
诊断VMC有一定的困难，没有普遍认同的金标准。VMC临床表现轻重差异悬殊，早期不典型多为心外症状，轻者无自觉症状，重者可是暴发性、急剧性，病情变化快，发展迅猛可出现猝死、恶性心律失常、心源性休克或心力衰竭导致急性死亡。
VMC患者并发各种心律失常，以室性早搏最为常见，多项研究表明，室性早搏是心脏危险事件的独立预测因子，重症心肌炎，尤其爆发性心肌炎的死因多为严重室性心律失常伴急性心功能不全。如发生多形性室性早搏、室性心动过速、尖端扭转室速和心室颤动，易导致心脏性猝死。很多猝死患者并无明显心肌炎表现。
VMC可引起心肌细胞和间质损害，导致心肌细胞膜受体对外界及自身信号的反应发生改变，均可影响心肌的自律性传导性而引起心脏正常节律的紊乱。
另外心肌细胞受到损害后，引起心肌细胞能量代谢异常，使细胞内钾离子、镁离子浓度下降，钠离子和钙离子浓度升高，电传导减慢，幅度降低，导致传导阻滞，当相邻心肌组织的传导不一致时，会导致心律失常。钙离子流动异常，可出现异常心律。离子细胞膜内外的震荡，诱发触发活动，可产生室性心动过速，甚至室颤。
快速心律失常，减少心排出量，导致全身组织灌注不足及功能不全，加重心衰，部分患者出现阿-斯综合征，极少数表现为猝死。
病毒感染可直接使心肌细胞钙离子内流增加，感染后1～2 d内心肌酶升高，心肌细胞损伤，并产生病毒复制。
病毒感染7 d后，脾产生溶细胞性T细胞，溶细胞毒性增加，很快溶解和杀伤心肌细胞，提示T细胞介导免疫，急性心肌炎5～14 d外周与脾脏总T细胞及亚群均减少，心肌组织中则增多，辅助性T细胞增多速度大于抑制性T细胞。提示体液免疫在感染后发生的心肌炎中起到重要作用。
正常心肌代谢产生高活性物质，即所谓活性氧、超氧化物、阴离子、自由基、羟氧自由基、过氧化氢等，而正常心肌组织含有许多抗氧化物如超氧化物歧化酶、过氧化酶、维生素C、维生素E和硒等，可以清除或协助清除活性氧，以保持活性氧和清除平衡。
当机体感染病毒和细菌时，中性粒细胞在吞噬微生物时耗能增加，产生超氧阴离子自由基。心肌缺血缺氧时能量代谢障碍，产生氧自由基，另外免疫反应过程中产生的抗体补体等，可促进吞噬细胞产生超氧离子自由基等，因此，可能导致细胞内活性氧增多，引起细胞核酸断裂、多糖聚解、不饱和脂肪酸过氧化而损伤心肌。
一、临床表现
VMC合并心律失常极为常见，约90%患者以心律失常就诊，以房性早搏与室性早搏最常见，其次为传导阻滞。此外，心房颤动、病态窦房结综合征以及快速性室性心律失常，均可出现，轻者无症状，严重者可有心悸、心慌、头晕、乏力等，更有甚者可出现晕厥、心绞痛、心功能不全、低血压、阿-斯综合征，有突然意识丧失为前驱症状，出现短暂抽搐，呼吸断续或停止，皮肤苍白触不到颈动脉搏动，有的发生心脏性猝死。
二、辅助检查
1.心电图 对VMC诊断敏感性高，但特异性低，以室性早搏多见，其次为房室传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速、房颤等，心肌缺血和损伤可致ST-T改变，少数可出现病理性Q波，类似急性心肌梗死的改变，其次为心室停搏、心电机械分离。
2.动态心电图 一些致命性心律失常如短阵室速发作、二到三度房室传导阻滞则多在夜间睡眠时检出。
3.与VMC相关检查
（1）心内膜活检，组织学诊断标准，心肌间质炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和变性，诊断率为25%，有创伤，实际工作难以广泛应用。
（2）心肌酶谱：①肌酸激酶及同工酶（CK、CK-MB）为心肌损伤特异及敏感的指标，CK在发病6 h内增高，24 h达高峰，3～4 d恢复正常，CK-MB在心肌损伤后2～12 h内活性急剧上升，一般持续2～3 d，CK-MB明显升高，其特异性较强，诊断心肌损害有一定的敏感度，相对CK更敏感。②肌钙蛋白I（cTnI）是诊断心肌损害具有一定的敏感性、特异性的标志物，在心肌损伤1 h血液中浓度即可升高，持续5～7 d，其含量与心肌受损面积成正比，即使非常短时间的心肌缺血和刺激，心脏即会释放cTnI，可以作为心肌微小损伤的早期标志。血清cTnI窗口诊断时间长2～4周，敏感性高于CK-MB。③C反应蛋白（CRP）和高敏C反应蛋白（hs-CRP）。CRP是一种急性反应蛋白，参与损伤和感染的应答。hs-CRP不仅是一项快速而灵敏的炎症反应指标，而且hs-CRP高度稳定，不受进食和昼夜节律影响，无年龄性别差异，该水平的微小变化与心血管疾病及部分其他疾病密切。两者都是非特异性炎症标志，机体内其他慢性损伤和炎症反应有不同程度增高。进行心血管疾病监测时，要联合其他酶谱的监测。④外周血管病原学检查：应用间接酶联吸附检验血清柯萨奇病毒IgM抗体，用于早期诊断。⑤病毒分离，成人VMC病毒分离出病毒阳性率很低。⑥超声心动图（UCG），主要有助于明确心脏大小变化、心功能受损情况、有无心包积液等。⑦心脏磁共振成像：能显示心肌损伤部位、水肿情况，对心肌类诊断有较大的潜在价值，有较高的敏感性，但特异性做参考。⑧放射性核素心肌显像有较高的诊断价值。
三、诊断
（一）早期发现的线索
早期由于缺少心肌活检和实验室病毒分离的直接证据，所以诊断较为困难，采用新手段早期发现较为重要。
1.心率变异性（HRV） HRV测定作为一种无创伤检测心脏自主神经张力的技术日益受到重视。正常情况下交感神经和迷走神经相互制约、相互影响，处于一种平衡状态，维持心脏节律的稳定。一旦由于各种生理和病理因素平衡遭到破坏，HRV就会发生改变。急性VMC的HRV降低，自主神经功能受损，HRV与VMC并发室性心律失常有一定相关性。
2.心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP） 是新近发现的一种反映心肌细胞受损的标志性蛋白，具有敏感性高、特异性强的特点，在VMC早期诊断中有重要意义。在VMC早期，由于心肌细胞对缺氧缺血敏感，动员脂肪酸提供能量，导致细胞内H-FABP大量增加，且由于H-FABP分子量小，可很快释放入血，在VMC发病4 h内，血清H-FABP大幅升高，由于其分子量小，可通过肾小球滤过，心肌损伤时常在24 h后很快回到正常范围，CK-MB为早期诊断指标欠佳，cTnI优于CK-MB，但不及H-FABP。所以H-FABP作为VMC早期诊断最佳指标。
3.Holter检测 对于严重的、尤其夜间发作的、潜在威胁生命的心律失常，Holter检测可提示预后及预防猝死，具有实际临床意义。另外，通过Holter可检测某些潜伏或亚临床性的心肌损害，可表现出ST段降低、T波低平或倒置，对VMC的预后和临床用药有重要指导作用。
（二）早期诊断标准、依据或临床特点
1.病史 春季是VMC的高发季节，应警戒感冒、腹泻后出现胸闷、心悸、心律失常，需给予重视。
2.临床表现 伴有心悸、心慌、头晕、乏力等不适，更甚者可出现晕厥、心绞痛、心功能不全、低血压、阿-斯综合征等，若出现突发性意识丧失、抽搐、呼吸断续或停止、皮肤苍白或发绀、颈动脉测不到，则出现心脏性猝死。
3.辅助检查 心电图表现各类心律失常，WCG（超声心动）、Holter、病原学检查，白细胞、嗜酸性粒细胞增高，心肌酶谱及反应蛋白和CK-MB和肌钙蛋白升高，hs-CRP升高能明确是否存在病毒性心肌炎。需要与β受体功能亢进综合征，心脏神经症等疾病鉴别。对于存在急性心力衰竭和血流动力学紊乱者，如果排除冠心病病因，EMS是有效使用的检查，对巨细胞心肌炎、坏死性嗜酸性心肌炎以及淋巴细胞性心肌炎鉴别非常必要。
四、治疗(https://www.daowen.com)
1.一般治疗
（1）休息，安静卧床，进食易消化食物，含丰富维生素和蛋白质。
（2）改善心肌代谢：营养心肌和抗氧化治疗，维生素C、辅酶Q10、卡维地洛、维生素E。
2.抗病毒治疗 在心肌炎急性期抗病毒治疗是关键，应尽早用药。
（1）利巴韦林：是人工合成的核苷类似物，具有广谱抗RNA和DNA病毒作用。
（2）干扰素：具有广谱抗病毒能力，且对免疫细胞有调节作用，可抑制病毒在体内复制，缩短病程。
（3）W1N54954是一种新型抗病毒药，能阻止病毒脱衣壳和穿入细胞，研究较少，较为初步。
3.抗心律失常的治疗
（1）药物：心动过速选用以肾上腺素受体阻滞药或钙离子拮抗药，不主张早期应用激素，对频发室早或快速房颤可用胺碘酮。阵发性室速可迅速静脉注射利多卡因，以后改口服美西律等，心动过缓可用阿托品或东莨菪碱（654-2）治疗，必要时加用激素。
（2）直接电击复律治疗，对快速性心律失常如阵发性室速室扑等可行治疗，同时有血流动力学不稳可选用。
（3）心脏起搏器植入。
（4）植入式心脏起搏复律除颤器，对于反复发生室颤、室速所引起的心脏骤停的幸存者可安装ICD。
4.心脏猝死的抢救 见心脏骤停抢救章。
5.其他治疗
（1）肾上腺素对重症心肌炎伴有心脑综合征、三度房室传导阻滞的VMC患者早期可以应用。
（2）静脉用免疫球蛋白（IVIG），在美国是治疗VMC的常规用药，能消除病毒、干预和调节机体免疫反应、减少心肌炎、改善左心功能、提高生存率，输注时可能会有过敏反应如荨麻疹、咳嗽、发热，严重者可发生过敏性休克等不良反应。其原因可能是制剂含有微量IgG聚合体，引起嗜酸粒细胞释放组胺等生物活性物质，或是再感染时，体内抗原与制剂中的抗体形成免疫复合物激活补体所致。
（3）细胞因子在VMC发展为扩张性心肌病过程中起了重要作用，早期抗病毒作用和以后的免疫性心肌损伤均由细胞因子介导。免疫调节如干扰素能明显抗病毒、调节细胞免疫功能，其他还有聚腺脲苷酸转移因子等，对VMC都有好处，能抗病毒、抑制病毒复制和调节细胞免疫力，明显缓解心肌炎进程。
（4）疫苗 有效的疫苗可以预防病毒感染多种并发症的发生。
五、并发症
1.并发心力衰竭病毒感染，心肌细胞及其组织间隙的局限性或弥漫性炎症心肌细胞受损、间质水肿引起心肌松弛软弱无力，左室收缩功能降低，当病毒在心肌细胞内繁殖并在局部产生毒素，引起心肌纤维溶解坏死以及修复免疫性瘢痕和纤维化，心肌局限性或弥漫性变薄，心肌顺应性下降，舒张功能也下降，快速性心律失常，因舒张期明显缩短，左室充盈不足，左室射血减少，导致心力衰竭。
2.VMC并发心源性休克，病毒侵入受害心肌细胞使其变性坏死和溶解，机体受病毒刺激，激活细胞和体液免疫反应，产生抗心肌抗体、白介素、肿瘤坏死因子、α和γ干扰素等诱导产生细胞黏附因子，促使细胞毒T细胞有选择地损害心肌组织黏附侵润和攻击。引起心功能不全。
3.VMC炎并发冠状动脉炎 VMC是造成冠状动脉炎，引起冠状动脉扩张的重要原因之一，其中一部分发展为冠状动脉瘤，造成血管狭窄闭塞，引起心肌缺血缺氧。
冠状动脉炎可导致血管内皮细胞功能障碍，发生细胞浸润，使血管平滑肌增生、内膜纤维性增生移位、细胞外基质增加、弹力纤维断裂等最终导致冠状动脉管腔狭窄扩张，甚至形成冠状动脉瘤。
现在研究提出血管生长抑制剂是治疗血管炎的手段。
4.VMC并发扩张性心脏病 VMC患者中10%～20%可转变为慢性迁延，可发展成扩张性心脏病（DCM）。VMC引起DCM机制尚不完全清楚，目前认为病毒的持续感染对心肌组织产生损害，诱发自身免疫介导的心肌组织损伤以及心肌对病毒的易感染性有关。
最新研究发现肥大细胞参与急性VMC有关的急性炎症和血管重构，并且抑制肥大细胞的功能，可以治疗VMC。
预后：多数淋巴细胞性心肌炎经治疗可以得到临床改善，左心功能障碍的心力衰竭可多达50%的病例在患病6～12个月出现自发性缓解并不留后遗症。
有报道不合并心力衰竭的心肌炎4年存活率为87%，而合并心力衰竭的心力衰竭心肌炎为54%。合并心力衰竭心肌若不能恢复正常左室功能，常常进展成为慢性扩张性心肌病。合并心力衰竭射血分数＜35%的急性心力衰竭中，大约1/4可恢复正常心功能，1/2发展为慢性心肌和慢性心力衰竭，剩下1/4病情恶心可能需要心脏移植，一小部分心肌炎患者病情严重，表现为急性心源性休克，称为暴发性心肌炎，爆发性心肌炎存在血流动力学紊乱，需要强心剂升压药，IABP或者其他形式机械治疗。
当确诊为淋巴细胞性心肌炎，但常规治疗无效的病人使用泼尼松或硫唑嘌呤等治疗。