血脂异常的防治
血清总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病及缺血性脑卒中的独立危险因素。因此应必须及早预防血脂异常。在我国，与血脂密切相关的糖尿病和代谢综合征是多发病、常见病。
血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）的总称。
TG是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸化而形成，循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能被运输至组织进行代谢。应用超速离心的方法，可将血浆中脂蛋白分为：乳糜颗粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（ICL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL），此外还有一种脂蛋白α。
血脂异常常作为脂质代谢障碍的表现，也属于代谢性疾病。但对健康的损害则主要在心血管系统，可导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。
在东方人群中，血清TC每增加0.6 mmol/L（23 mg/dL），冠心病发病的相对危险因素增加34%，因此在东方人群中防止血脂异常是预防冠心病的重要措施之一。
一、血脂种类
1.CM是血液中颗粒最大的脂蛋白，含TG近90%，其密度最低。
2.VLDL是由肝脏合成，其中TG含量占55%，胆固醇含量22%，磷脂含量15%，蛋白质含量约10%。
3.LDL由VLDL转化而来，含胆固醇脂40%，游离胆固醇10%，TG 6%，磷脂20%，蛋白质24%，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白。
4.HDL由肝和小肠合成，是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质各占一半。
5.LP（α）是利用免疫方法发现的一类特殊蛋白质。
二、临床意义
1.TC是血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和，影响因素是年龄和性别，70岁以后不再上升或有所下降。中年男性＞女性，绝经后女性＞男性。
2.TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和，受遗传和环境双重影响，同一个体多次测定时差异较大。
3.HDL-C：能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。
4.LDL-C代谢相比较简单，胆固醇占LDL重量50%左右。LDL-C是动脉粥样硬化发生发展的主要脂质危险因素。
5.另外：apoB反映血液中LDL的数量；apoAI反映血液中HDL的数量；apoB/apoAI的比值对于预测冠心病可能更有价值。
6.LP（α）与遗传有关，基本不受性别、体重、年龄的影响，通常300 mg/L为重要分界，高于此值冠心病危险性明显增高。
7.sLDL具有很强的致动脉粥样硬化作用，但尚无简单可靠的实用方法检测。
目前常用的换算单位：我国常用mmol/L，国际上有些国家用mg/dL
TC、HDL-C、LDL-C 换算标准：mg/dL×0.025 9=mmol/L
TG换算标准：mg/dL×0.011 3=mmol/L
LDL是致动脉粥样硬化的基本因素。HDL被认为是人体内具有抗动脉粥样的脂蛋白。虽然继发或遗传因素可升高TG水平，但临床上大部分血清TG升高主要见于糖尿病和代谢综合征。资料证明，血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性明显增加，当TG重度增高时，除冠心病外，发现并发急性胰腺炎。
三、我国人群血脂的水平
1.TC＜5.18 mmol/L（200 mg/dL）为合适水平，5.18～6.19 mmol/L（200～239 mg/dL）为边缘升高，＞6.22 mmol/L（240 mg/dl）为升高。随着TC水平升高，缺血性心血管发病危险逐渐增加，当TC增至5.18～6.19 mmol/L（200～239 mg/dL）缺血心血管病发病危险较正常增高50%。
2.LDL-C，随着LDL-C水平增加，缺血性心血管发病相对危险及绝对危险上升趋势及程度与TC相似，LDL-C＜3.37 mmol/L（120 mg/dL）为合适范围，LDL-C 3.37～4.12 mmol/L（130～159 mg/dL）为边缘范围，LDL-C≥4.14 mmol/L（160 mg/dL）为升高。
3.HDL-C≥1.55 mmol/L（60 mg/dL），该项目研究结果随着HDL-C水平的降低缺血性心血管病发病危险增加。HDL-C＜1.04 mmol/L（40 mg/dL）为降低，HDL-C≥1.55 mmol/L（60 mg/dL）为升高。
4.TG：随着TG升高，缺血性心血管病发病危险性就有所增高，但考虑到TG与心血管疾病的关系是多种因素影响，建议1.70 mmol/L（150 mg/dL）为合适范围，1.70～2.25 mmol/L（150～199 mg/dL）为边缘升高，＞2.26 mmol/L（200 mg/dL）为升高。
其他心血管疾病危险因素：缺乏体力活动、致动脉粥样硬化的饮食，另外：血脂异常、高血压、肥胖尤其腹性肥胖、超体重、糖尿病等。
四、血脂异常的治疗原则
治疗的目的是防治冠心病，由于血脂异常与饮食生活方式有密切关系，所以，无论是否进行药物治疗，饮食治疗和改善生活方式是治疗血脂异常的基础措施。采用药物进行调脂，应将降低LDL-C作为主要目标，其LDL-C目标值应分析患者主要危险因素，不同危险人群开始药物治疗需要达到的目标也不同。血清中理想的水平TG＜1.7 mmol/L（150 mg/dL），HDL-C≥1.04 mmol/L（40 mg/dL），LDL-C＜3.37 mmol/L（130 mg/dL）。
（一）治疗性生活方式改变（TLC）
1.减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。
2.选择能够降低LDL-C的食物，如植物甾醇、可溶性纤维等。
3.减轻体重。
4.增加规律性体力活动。针对其他心血管危险因素所要采用的措施，如戒烟限酒（尤其烈性酒）、限食盐、控血压。
表7-1 改善膳食的TLC措施可获降低LDL-C的效果
（二）血脂异常的药物治疗
临床上供选择的调脂药物可分为6类：他汀类；贝特类；烟酸类；树脂类；胆固醇吸收抑制剂；其他。
1.他汀类 竞争性抑制细胞的胆固醇合成，早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速LDL分解。另外还可抑制VLDL的合成，因此他汀类药物可显著降低TC、LDL-C，也降低TG水平。另外还有抗炎、保护血管内皮功能等作用。
他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要药物。在我国上市的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。他汀类药物可使LDL-C降低18%～55%，HDL-C升高5%～15%，TG降低7%～30%，但不同剂量效果有差异。
另外国产中药血脂康胶囊，含多种天然他汀成分，其中主要成分为洛伐他汀，血脂康常用剂量为0.6 g，2次/d，可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%HDL-C升高19.6%。
临床应用注意事项：
常见不良反应：较轻者可出现短暂头痛、失眠、抑郁，以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。有0.5%～20%患者出现转氨酶升高，减少用药等或停药，可使转氨酶回降，当再次增加剂量或另选一种他汀类药，转氨酶往往不再升高。另外可发生肌痛、肌炎和横纹肌溶解症，肌肉疼痛、压痛乏力。肌炎可引起CK升高，横纹肌溶解症可引起肌酐升高、褐色尿、肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可引起死亡，我国曾有这方面资料报道。
肌炎常发生于一种和（或）多种药物治疗的患者，当他汀类药物、环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、抗真菌类药和烟酸等合用，发生肌炎的机会增多，甲状腺功能低下者易发生肌炎，所以应用他汀类药前应检测甲状腺功能水平。在联合用药的情况下建议适度规律性活动。一旦有肌肉触痛、压痛，CK升高都要立即停药。(https://www.daowen.com)
2.贝特类 亦称苯氧芳酸类药物，此类药物通过激活光氧化物酶增生体活化受体，刺激脂蛋白质酶基因表达，增强LPL的脂解活性，有利于除去血循环中含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇逆向转运。
临床选用的有非诺贝特片剂0.1 g/次，3次/d，苯扎贝特0.2 g/次，3次/d，吉非贝齐0.6 g/次，2次/d，贝特类可使TC降低6%～15%，LDL-C降低5%～20%，TG降低20%～50%，HDL-C升高10%～20%。其适应证为高TG或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。临床应用调查结果：吉非贝齐治疗5年后TG降低31%，HDL-C升高6%，LDL-C无明显变化。非致死性心肌梗死和冠心病死发生的相对危险率下降22%。
此类药物不良反应：常发生消化不良、胆石症等，也可引起肝血清酶升高，亦引起肌病。绝对禁忌证为严重肾脏疾病和严重肝病。
3.烟酸类 烟酸属于B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用，其机制尚不完全清楚，可能与抑制脂肪组织中的脂肪降解和减少肝中VLDL的合成和分泌有关。常用缓解型烟酸片1～2 g/d，1次/d，临床建议开始用量0.375～0.5 g，睡前服用。4周后增至1 g/d，最大剂量为2 g/d，烟酸可使TC降低，LDL-C降低5%～25%，TG降低20%～50%，HDL-C升高5%～20%。
烟酸降低冠心病事件并能减少死亡率，有学者观察，单用烟酸治疗与安慰剂相比降低非致死性心肌梗死的危险性可达27%，随访15年，烟酸组和与安慰组相比总死亡率降低11%。烟酸、考来替泊联合用药治疗两年明显缓解病程，并能促进冠脉斑块消退，治疗组斑块消退16.2%，他汀类加烟酸治疗颈动脉粥样硬化并斑块，能明显缓解颈动脉粥样硬化进展并使斑块逐渐缩小。
烟酸不良反应：颜面潮红、高血糖、高尿酸（或痛风）、上消化道不适等，绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风。相对禁忌证：溃疡病，肝毒性和高尿酸血症。
4.胆酸螯合剂 主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内可与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肝肠循环，促进胆酸从大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇重吸收，通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速LDL从血液中清除。
常用胆酸螯合剂有考来烯胺，每日4～16 g，分三次服用。考来替泊每日5～20 g，分三次服用。服胆酸螯合剂可使TC降低15%～20%，LDL-C降低15%～30%，HDL-C升高3%～5%。
不良反应：胃肠不适、便秘等；绝对禁忌证：异常β脂蛋白血症和TG＞4.52 mmol/L（400 mg/dL）。相对禁忌证：TG≥2.26 mmol/L（200 mg/dL）。
5.胆固醇吸收抑制剂 依折麦布：口服后迅速吸收，作用于小肠细胞，有效抑制胆固醇和植物固醇吸收。常用量10 mg/d，可使LDL-C降约18%，与他汀类药物合用可使作用进一步增强。
6.其他调脂药
（1）善罗布考：可渗到脂蛋白颗粒中，影响到脂蛋白代谢，起到调脂作用，主要用于高胆固醇血症，可使TC降低20%～25%，LDL-C降低5%～15%，而HDL-C可明显降低（可达25%），有抗氧化作用。常规不良反应恶心、腹泻、消化不良，最严重并发症是可引起QT间期延长，但较少见。
（2）n-3脂肪酸：主要作用于高甘油三酯血症。当用量2～4 g/d，可使TG下降25%～30%，可与贝特类合用。近期有学者发现n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死作用。
血脂异常其他治疗措施，还可行外科手术、透析疗法和基因治疗等。
（三）特殊人群血脂异常的治疗
1.糖尿病 患有心血管疾病危险性是非糖尿病患者的2～4倍，糖尿病、血脂异常的特征是：TG升高、HDL-C降低、LDL-C升高、SLDL升高，即使粥样动脉硬化的血脂异常，最常见的只有TC和TG水平升高。
（1）糖尿病患者病理生理机制是：胰岛素抵抗和胰腺分泌缺乏。2型糖尿病易发生动脉粥样硬化、血脂异常，多数具有中心性肥胖。其原因与胰岛素抵抗有关，当脂肪组织数量增加，尤其腹内脂肪组织细胞肥大时，脂肪细胞内TG易分解形成游离脂肪酸，循环中常出现游离脂肪酸血症，且对其除去功能减弱，产生严重高甘油三酯血症。
（2）糖尿病合并血脂异常的治疗：
1）糖尿病合并血脂异常的治疗原则：预防动脉粥样硬化和已发生动脉粥样硬化者的治疗要注意其他危险因素，如吸烟等。饮食治疗是基础治疗，根据病情、危险因素、血脂水平再决定是否药物治疗。非药物治疗包括饮食调节，减少饮酒尤其是烈性酒，戒烟和规律性体力运动锻炼。药物治疗适于生活方式不满意、冠心病危险较高或已有冠心病的患者。
2）LDL-C作为首要治疗目标：不论LDL-C基线水平如何，均提倡用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07 mmol/L（80 mg/dL）以下或将基线状态降低30%～40%，糖尿病患者即使无明确冠心病也应视为高危状态，无心血管疾病的糖尿病患者基线LDL-C＜2.59 mmol/L（100 mg/dL）。
3）高甘油三酯血症治疗目标：TG水平临界升高至1.70～2.25 mmol/L（150～199 mg/dL）时，治疗措施是非药物治疗包括调节饮食、减体重、减少饮酒。如TG在2.26～5.65 mmol/L（200～499 mg/dL）时，可应用贝特类药物。降低TG还有另外作用：①可减轻胰岛素抵抗和保护胰岛B细胞的功能。②TG≥5.65 mmol/L（500 mg/dL）者，易反复发生胰腺炎而危及生命。
4）低高密度脂蛋白血症作为治疗目标：HDL-C低于1.04 mmol/L（40 mg/dL）是冠心病独立预测因素，如果HDL-C低的患者LDL-C水平较高，治疗的目标是降低LDL。当LDL-C达到目标后，下一个目标就是纠正HDL-C。HDL-C与胰岛素抵抗密切相关，提高HDL-C的方法包括减肥戒烟、减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、规律性体力运动。如果还没有达到目标，可选用贝特类和烟酸。
2.代谢综合征 具备下列三项或更多就可诊断为代谢综合征。BMI≤25 kg/m2；②血清TG≥1.7 mmol/L（150 mg/dL）；③HDL-C男性＜0.91 mmol/L（35 mg/dL），女＜1.01 mmol/L（39 mg/dL），而以后又修改为不分男女均＜1.04 mmol/L（10 mg/dL）；④血压≥140/90 mmHg；⑤空腹血糖≥6.1 mmol/L（110 mg/dL）或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dL）或有糖尿病史。
2004年又进行修改具备以下三项或更多：①腹性肥胖，腰围男＞90 cm，女＞85 cm；②血 清TG≥1.7 mmol/L（150 mg/dL）；③HDL-C＜1.04 mmol/L（40 mg/dL）；④血压≥130/85 mm Hg；⑤空腹血糖≥6.1 mmol/L（110 mg/dL）或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dL）。
代谢综合征肥胖为内脏型，内脏脂肪细胞的代谢比皮下脂肪活跃，脂肪细胞释放游离脂肪酸增加，许多非脂肪组织如肝脏、骨骼肌、胰腺等出现TG沉积，从而引起肝和外周组织胰岛素抵抗。
代谢综合征治疗的目标：主要是预防心血管和2型糖尿病，行积极持久的生活方式治疗，如不够，再用针对个别危险因素的药物治疗，代谢综合征调脂目标：TG＜1.70 mmol/L（150 mg/dL），HDL-C≥1.04 mmol/L（40 mg/dL）。
具体危险因素：①腹部肥胖，通过改变生活方式、体力活动限制热卡过多摄入，1年内体重减轻7%～10%，力争BMI和腰围正常化。②体力活动，每天30～60 min步行。③控制饮食，饱和脂肪酸＜7%总热卡。胆固醇＜200 mg/d。
（1）血脂异常者治疗：①低度危险，当LDL-C≥4.92 mmol/L（190 mg/dL）加用药物治疗，目标是LDL-C＜4.14 mmol/L（160 mg/dL）。②中度危险，基线LDL-C＜3.37 mmol/L（130 mg/dL）。③高危患者，加用降LDL-C的药物，基线LDL-C＜2.59 mmol/L（100 mg/dL），如果极危险，目标为＜2.07 mmol/L（80 mg/dL）。当HDL-C升高后，应积极降低，使LDL-C达标，但HDL-C仍高者，加用贝特类（非诺贝特优先）或用烟酸。
（2）高血压的治疗：非糖尿病患者，应用药物使血压达到140/90 mmHg，如是糖尿病患者，用药降至130/80 mmHg以下。
（3）高血糖的治疗：控制饮食，增加规律性体力活动，减轻体重，使糖化血红蛋白（HbAIC）＜6.5%，改善胰岛素敏感性利于调脂药物，如：①噻唑烷二酮类药，可激活细胞内氧化酶增殖体，从而促进细胞内胰岛素受体底物活性而增加胰岛素敏感性，减少肝糖异生和肝糖输出。②二甲双胍能抑制葡萄糖吸收，减少肝糖异生和肝糖输出，可显著减轻体重。
急性冠状动脉综合征，极高危，无论患者TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类药物治疗，可使LDL-C降至2.07 mmol/L（80 mg/dL）或在原基线上降低40%以上。
（4）重度胆固醇血症：应使用有效降低胆固醇的药物，首先推荐普罗布考，亦可和他汀类药合用，亦可加用胆酸螯合剂、依折麦布、烟酸和贝特类等。
（5）中度以上的高甘油三酯血症，大量资料表明，TG升高是冠心病独立危险因素，当LDL-C达到目标后，TG水平在1.70～2.20 mmol/L（150～199 mmol/dL）主要采用非药物治疗。
表7-2 血脂水平分层标准
表7-3 现有他汀类药物降低LDL-C水平30%～40%所需剂量（标准剂量）
注：LDL-C从标准剂量起剂量每增加1倍，LDL-C平均降低6%
表7-4 血清胆固醇膳食治疗目标
注：1 kcal=4.1840 J。
脂肪（或脂肪酸）（%kcal）=脂肪（或脂肪酸）摄入量（g）×9（kcal/g）×100/总热量（kcal）
蛋白质（%kcal）=蛋白质摄入量（g）×4（kcal/g）×100/总热量（kcal）
碳水化合物（%kcal）=碳水化合物摄入量（g）×4（kcal/g）×100/总热量（kcal）
以上为热量百分比计算方法。
表7-5 高脂血症膳食控制方案
续表
注：指脑力劳动者或轻体力劳动者、体重正常者