有感于麻醉前谈话和签字
麻醉前谈话和签字是麻醉科医师日常工作中司空见惯的事，但是我们有没有站在患者的角度去看待这个问题呢？就让我们来角色扮演——把自己当作一个要做胆囊手术的普通患者（“我”）来进行一场麻醉前谈话。
▲麻醉前谈话
首先，“麻醉意外”4个字让我产生了莫名的恐惧。对于“麻醉”我显然一窍不通，只是觉得它很神秘，有点高深莫测。大抵就是人睡过去、没有任何知觉地任人摆布。如果此时再来点“意外”，那我明天还能不能见到这美好的世界呢？我越想越觉得不寒而栗。
我问了手术医师，这手术同意书的第一条“麻醉意外”是什么意思，他似乎也说不出一二，只是告诉我下午麻醉科医师会来对您进行麻醉前访视、告知并签署麻醉知情同意书的。
好不容易盼来了麻醉科医师。
“什么是麻醉意外？”我迫不及待地问道。麻醉科医师微微一笑，胸有成竹地说：“别急，有什么顾虑和担心慢慢跟我讲。”看来，他们每天都会碰到患者这样类似的担心和焦虑。
“所谓‘意外’应是所有医疗过程中均可能发生的现象，如药物严重过敏反应可能导致患者死亡就是大家最熟知的例子。尽管很少，但这是无法预知的。也就是说‘意外’并非麻醉过程中特有的现象。之所以外科手术知情同意书中第一条就写上‘麻醉意外’这是有历史原因的。在我国20世纪90年代前是没有麻醉科和麻醉科医师的，也无麻醉前评估和知情同意书的。所有的围手术期工作都是外科医师主导和负责。麻醉实施者只不过是由手术组的一名护士来担任，限于麻醉学科本身理论的几乎空白、从业者的理论和能力的限制、麻醉药物和方法的局限、麻醉监护设备的极度匮乏和落后等，麻醉过程中容易出现各种问题甚至导致不可挽回的后果。限于当时的条件，很多问题不能给出明确的原因，手术医师均以‘麻醉意外’来一概而过。”
“哦！难怪手术医师不能给我解释‘麻醉意外呢’！那他们为什么还要写上这一条呢？”我不解地问道。
“有些历史遗留下来的陈旧观念和习惯很难改变，有些医师还没有与时俱进的意识。”麻醉科医师开玩笑地补充道，“他们不嫌麻烦，就让他们写上吧。谁肯轻易让出自己原来的地盘呢？”
“‘意外’既然是无法预料的不确定情况，我当然也无法预先告诉您了，医师要做的就是备好所有的药品、器材和设备对出现的不良苗头进行及早处理。我们还是言归正传吧，谈谈您明天手术治疗的麻醉情况。”
“不过，您不用太担心，现在的麻醉药物、器材、麻醉监护设备、各种技术都很先进。麻醉科医师也会全程守在您身边，对您进行麻醉、监护和生命体征的调控，无论是何种麻醉方法，都会让您舒适地接受手术治疗的。”看着我满脸愁容，麻醉科医师安慰道。
“首先，让您了解一下麻醉方法的选择问题。麻醉总体分为全身麻醉和局部麻醉，全身麻醉通俗地讲，就是通过麻醉药的作用，让您舒舒服服地睡一觉。在您睡觉的过程中，您的手术就完成了。当药物被代谢或从体内排出后，您就醒了。局部麻醉就是通过各种方法阻断支配手术区域的神经，使您没有疼痛的感觉。但您意识是清楚的，是能与医师交流的。”
“医生，我明天上什么麻醉？”我有些胆怯地问道。
“您的胆囊手术应该讲两种麻醉方法均可实施，在可能的情况下，医师会听听您的意见。”
“我很紧张、害怕。全身麻醉似乎更适合我，全身麻醉会有什么危险吗？”
“对，全身麻醉更适合紧张、焦虑的患者。随着麻醉药物、设备和技术的进步，在当前条件下，全身麻醉的风险总体是可控的，风险更取决于患者本身的基础疾病情况。以往全身麻醉中至关重要的操作就是气管插管的成功与否，现在随着可视化操作技术及设备的发展，加上麻醉科医师的评估，气管插管的困难问题基本解决了，对患者的牙齿、口腔黏膜、气管的损伤降到最低、甚至可以忽略。”
“那么全身麻醉会让人大脑变笨吗？”我有些担心地问。
“目前没有证据显示麻醉药物会影响人的大脑功能，有很多患者醒后感叹多少年没有睡过这样舒服的觉了！您知道，充分的休息是恢复大脑功能的最重要方式，从这个角度讲，您认为会损伤大脑功能吗？只要麻醉中维持良好的生命体征，保证大脑等重要脏器的血流灌注和氧的供应，使患者在麻醉状态下的内环境处于稳定状态，就不会对脏器功能造成损害，包括大脑。”
“哦！言之有理。”(https://www.daowen.com)
“退一步讲，即使麻醉药物对大脑有一些短暂的影响，但也是手术治疗必须应用的。就好比肿瘤患者要杀死肿瘤细胞必须应用化疗药物一样。相比较肿瘤药物对人体的影响，手术治疗必须用的麻醉药对人体的影响基本可以忽略不计，您说呢？何况现在的麻醉药物越来越好，可控性很强，即起效快，在人体代谢、排出也很快，手术结束后几分钟到半小时，绝大多数患者很快苏醒。”麻醉科医师进一步解释道。
“那如果我想选择局部麻醉，会有什么风险呢？”我还是有些忐忑。
“胆囊手术的局部麻醉叫椎管内麻醉，就是人们通常说的半身麻醉，我们专业上称为硬膜外麻醉，就是根据您手术部位从您背后的两个椎体间隙用穿刺针导入一根细管到椎管内的硬膜外腔，再通过这根导管注入局部麻醉药物阻断相应区域的神经，从而使手术部位痛觉消失。实施这种麻醉，您需要了解三个主要问题。①手术过程中，尽管可能给您用一些镇静、镇痛的辅助药，但您仍然是清醒的，您能感知手术医师的操作并可以和医师交流。麻醉阻断的只是体表部位的神经，而支配肝胆、脾胃等内脏的神经是从大脑分布下来的脑神经，这种方法是无法阻断脑神经的。在腹腔内的一些手术操作可能让相当一部分患者感觉不适，包括恶心、牵拉脏器的胀痛等。有些人可能不能耐受这种不舒服的感觉、甚至手术无法进行下去。需要改行全身麻醉。②椎体间隙的穿刺、置入硬膜外导管，医师完全是根据人体的解剖结构和个人经验进行的，是无法在直视下进行的。因此，这些操作可能会造成血管、神经、脊髓的损伤，从而引发相关部位的感觉和运动异常或功能丧失，严重者可导致截瘫等不可挽回的后果。③一部分患者因为有多次椎管穿刺、置管史，椎管本身的结构异常，或操作者的经验技术等原因，硬膜外麻醉效果欠佳，不能满足手术要求，需要改行全身麻醉的。”
“听您这么说，全身麻醉似乎把握性更好些，不确定性更少。而半身麻醉不但舒适性差，有些操作的损伤好像有不可控性，并且还可能改行全身麻醉。”
“您理解得很好，所以十多年前，限于人员、药物、设备、技术等，像胆囊这样的手术主要施行半身麻醉，而现在正好相反，胆囊手术基本都是在全身麻醉下进行的。”
“医生，我选择全身麻醉吧！”我已拿定主意了。
“好的，了解麻醉的一些常识，您就不会纠结了。还有什么问题吗？”
“听您这么解释，我心定了许多，也没有前面那么害怕和担心了，我相信您的水平。”我顿觉心情轻松了许多。
“看来，您对我刚才说明的主要问题领会得很好。至于其他方面，如心、肺、脑等重要脏器可能出现的问题要区别对待并告知的。对于您这样没有相关严重基础疾病的患者，出现问题的可能性几乎为零，您不用太担心。还有，如麻醉药物的不良反应也很少，与内外科的用药差不多吧。关于静脉穿刺和置管的损伤也只是可能性而已……医疗过程中，医生都会尽全力，但不可能打包票。”
“是的，通过您的通俗解释和耐心告知，我知道了很多有关麻醉的常识，原来麻醉的重要性远远超出我的想象，事关我的生命安全。我们以前不了解，想当然地认为麻醉只不过是在手术前给我们打那神秘的一针，不痛了就可以做手术了。”
“是呀！以前没有麻醉前对手术患者的访视、评估、告知并签署麻醉知情同意书，患者及家属对麻醉的很多工作不理解，认为我们不就是来做个手术吗？不就是手术前要打个麻醉针吗？干嘛弄那么复杂？尤其是病情瞬息万变的老年患者、重危患者、急诊患者等，手术前后的状况大相径庭，家属很难理解。实行麻醉知情同意书制度使麻醉科医师能与患者及家属面对面沟通、交流，释疑解惑，让患者及家属乃至全社会的人都了解一点关于麻醉的基本知识和常识，减少一些因相关常识的缺乏而不理解，或想象中的过高期望值。该制度对增进医患相互了解、理解有很大帮助，也确实减少了很多因误解而起的不必要纠纷。”
“好了，如果没有什么疑问，在麻醉知情同意书上签上您的名字吧。”
“好的。”签好字，我如释重负，脑海中还在想着麻醉科医师的话。
原来，麻醉并不是我们想象中的神秘，也不是简单的“麻醉针”。通过这场模拟麻醉前谈话和签署麻醉知情同意书，读者诸君会明白麻醉医疗实施过程也像内、外科诊疗过程一样，是一种复杂的医疗过程。只是我们很少有机会去了解和接触麻醉医疗常识，才平添了传说中的神秘色彩。
麻醉科医师的工作这么重要，不仅关系到患者能否顺利接受手术治疗，还关系到患者的生命安全，更关系到患者身体内环境的平稳维持、重要脏器功能的保护及术后的康复，这些是患者朋友们看不见、摸不着的，却是最最重要的工作！
（程华春）
○摘编自《麻醉学科信息报》1998年8月20日
——专家简介——
程华春
程华春，主任医师。上海市杨浦区市东医院麻醉科主任（兼疼痛科主任），擅长老年、危重患者的围手术期评估及麻醉处理；急救复苏及疼痛治疗。