案例2（武威）
（一）疫情经过
2012年5月，经国家脊灰实验室确认我省武威市凉州区1 例脊灰疫苗病例是高变异株病例，病毒型内鉴定结果初步为：Ⅱ型7 个变异”。按照《甘肃省脊髓灰质炎野病毒输入疫情和疫苗衍生病毒等相关事件应急处置预案》（简称《预案》）启动Ⅳ级响应，现将其现场调查、处置及结果进行分析，为我省更好的应对脊灰突发事件积累处置经验和科学决策依据。
1．基本情况
新华乡位于凉州区西南部，地处祁连山北麓，距离市区15 公里，面积56.93 平方千米，辖13 个行政村。卫生医疗机构为乡卫生院和分院各一所，分院分片管理独立开展工作，有卫生专业人员21 名（分院6人），全乡13 个行政村均有村卫生室和开展防保工作的村医。新华乡卫生院辖9 个行政村，总人口13662，总户数3043，0-6 岁儿童1036人，2011年出生儿童125人，出生率9.14‰；新华乡卫生院南营分院辖4 个行政村，总人口为5653，总户数1241，0-6 岁儿童267人。
2．现场调查
（1）患儿基本情况及OPV 免疫史
患儿安某某，男，生于2011年11月17日，现住武威市凉州区。患儿为孕39 周，顺产生产，体重7.8 斤，系第三胎，第2 产。出生后健康状况良好，无过敏史，母乳方法喂养，发育同正常儿童。患儿父母健康，非近亲结婚，家庭成员无类似病史。家庭成员包括患儿姐姐均无类似症状发生。家庭条件较差，使用自来水，周边无其他水源。患者家有邻居两户，四周农田围绕。
脊灰减毒疫苗（OPV）疫苗累计服苗3 剂次，服苗时间分别为：2012年1月26日、2月26日和3月26日。
（2）发病、就诊及报告情况
2012年2月22日，家长发现患儿臀部及肛周出现红肿硬结，遂去村卫生室就诊，但未做任何处理。2月28日，前往村卫生室就诊，患儿当时主要症状为肛周2-3 个星状红斑点，拒触压（哭闹），余正常，无肢体无力症状。当时诊断为“疑似肛门痈”。3月9日患儿奶奶发现患儿左下肢手抠无活动，随后于3月10日，患儿到武威市医院就诊，初步怀疑为：1．先天性髋关节脱位？2．脑发育不良？3月12日下午，患儿前往凉州区医院儿科门诊就诊，接诊医生怀疑为脑瘫，建议其前往兰州就诊。3月15日，前往兰州军区总院行头部核磁检查，17日行全脊柱平扫，诊断结果为：1．全脊柱平扫未见异常，但颈2-胸2 级髓内纵行长T1 长2 信号影，多考虑容积效应，但尚难除外病变；2．增大胸腺，多考虑发育阶段，未予以任何治疗。3月24日返回家中。4月6日，兰州大学第二附属医院儿科以“肌无力待查”收住入院，入院时肌力为：右上肢、左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，其余肢体肌力正常。4月17日，家长要求出院。出院诊断为：① 脊髓炎；② 偏瘫；③ 肛周脓肿；④ 肛瘘；⑤ 急性支气管炎；⑥ 婴儿腹泻。4月10日，兰州大学第二附属医院将其作为AFP 病例首次报告。兰州市城关区疾控中心遂于当日开展相应流行病学调查，并在4月13日、16日采集患儿双份便标本。
图1 患儿出生到发病及就诊路线图
（二）处置措施
1．疫苗接种率调查
（1）居住地及邻近乡：6月3日，对患儿所在的乡以及邻近的3 个乡凉开展了脊灰疫苗接种率调查，每个乡调查了30 名5 岁以下儿童，共计调查120 名。OPV 接种率均为100%。
（2）既往免疫史调查：6月11-12日抽取凉州区28 个乡镇（包括城市社区）的30 个村（居委会），按照PPS 法，安排专人开展全区脊灰疫苗接种率的调查评估工作，共计抽取210 名5 岁以下儿童，经统计调查儿童脊灰疫苗全程接种率99.03%，其中，第一剂接种率100%、第二剂100%、第三剂99.03%。
2．排毒监测情况
（1）患儿标本检测
5月31日、6月7日、6月14日和6月21日对患儿连续4次便标本采集，经省级脊灰实验室PCR 及病毒培养检测，结果均为阴性。
（2）密切接触者标本检测
采集5 岁以下近6 周内无服苗史的密切接触者57人的单份便标本（包括患儿家人），省级脊灰实验室经PCR 及病毒培养检测，除1 例接触者便标本中检测出II 型脊灰疫苗阳性外，其余标本检测结果均为阴性。阳性标本送至国家脊灰实验室进行基因测序显示为疫苗相关病毒。6月2日省级督导组现场访视该儿童，经核实该儿童5月26日服糖丸1 粒，肢体及行走无任何异常。
（3）外环境病毒检测
6月5日和13日分别采集了患儿家周围水渠积水和相邻深沟村和头坝村的涝池水共计2 个批次3 份水样送至省疾控中心脊灰实验室进行检测，省级实验室从3 份水样中检测出1 份阳性，经国家脊灰实验室基因测序，回报结果为疫苗相关病毒，其余2 份水样检测结果均为阴性。
（三）主动搜索结果(https://www.daowen.com)
1．入户主动搜索
5月28日－6月1日对新华乡全乡范围内入户开展了主动搜索工作，未搜索出AFP 病例；6月5日，凉州区疾控中心对新华乡相邻的乡镇（金塔镇、高坝镇、古城镇）开展了AFP 病例入户主动搜索工作，未搜索出AFP 病例。
2．医疗机构主动搜索
5月30日－6月1日对武威市人民医院、武威市中医院、凉州区医院、凉州区中医院、凉州区三院、肿瘤医院、解放军第十陆军医院及患儿所在新华乡卫生院等7 所医疗机构2011年1月1日以来的所有儿科、内科、传染病门诊、住院病例进行了主动搜索工作，共计翻阅170286 条门诊、出入院记录，查出14 例AFP 病例（分别为武威市医院4 例、凉州区医院8 例、凉州区三院1 例、肿瘤医院1 例），漏报4 例。6月4－5日凉州区对48 所乡镇卫生院开展了AFP 病例的回顾性调查工作，共搜索门诊病例865878 例、住院病例20031 例，发现AFP 病例0例，无漏报AFP 病例。
3．漏报病例处置
6月5日武威市卫生局组织儿科、神经内科、传染科及流行病学专家对发现的4 例漏报病例开展专家会诊，同时将病例本人带至现场，进行问诊和查体，经专家讨论均为与排除病例。
（四）专家诊断小组意见
专家组现场对患儿进行查体，结果：患儿神清，精神可，四肢肌张力可，右上肢及左下肢肌力约3+级，其余肢体肌力正常。因患儿年纪太小及查体时出现哭闹，未进行病理反射检查。头颅和全脊柱MRI 片提示脑干处可疑血管异常，脊髓异常信号考虑容积效应。兰州大学第一附属医院免疫球蛋白测定结果为：免疫球蛋白IgG6.83G/L（参考值为7.00～16.00 G/L），免疫球蛋白IgA0.23 G/L（参考值为0.70～4.00 G/L）， T 淋巴细胞亚群检测定结果为：CD3+54.7%（参考值为65.0～79.0%），CD3+CD4+20.3%（参考值为34.0～52.0%）。
根据该患儿发病史及免疫史；粪便标本病毒分离结果，随访时患儿恢复情况及现场查体结果，结合病史、相关影像资料、体征等结果，专家组意见：1．可疑脑干血管异常；2．排除脊灰；3．免疫功能低下；4．半年后复查MRI；5．继续进行康复锻炼治疗。
（五）疫情风险评估
按照《预案》的要求，对2009-2011年武威市免疫规划监测情况包括AFP 病例监测、麻疹监测、常规免疫接种率监测、强化免疫、免疫服务形式、健康人群抗体水平等监测进行分析，评价，查找了存在的问题所在。主要存在AFP 病例监测质量不高、麻疹监测系统特异性、敏感性不高、疫苗报告接种率可信度不高、存在脊灰病毒输入风险、人员培训不到位、基础免疫工作不扎实等问题。
从脊灰疫苗常规免疫、强化免疫接种情况、AFP 监测系统运转和人口流动情况分析，整体风险判定为：存在高传播风险的县有凉州区和古浪县，凉州区为AFP 监测系统质量不高，发生的高变异株病例又在凉州区本地，古浪县常规免疫较薄弱，值得高度关注；民勤县为中风险地区，天祝县为低风险地区。
（六）控制措施
在排毒监测期间，建议患儿居家隔离，每日对患儿排泄物及病家消毒。凉州区对全区医疗卫生机构儿科、内科以及公共卫生科等相关科室的医务人员开展AFP 监测及诊断的专项培训，实行AFP 病例日报告。
连续4 次患儿粪便标本监测，未发现患儿继续排除脊灰病毒，经讨论结束其粪便排毒情况监测，解除外出限制，并对其居住环境及周边进行终末消毒。
（七）响应终止
在对病例进行连续四次的便标本采集及实验室检测，结果均为阴性，结合病例周围密切接触者中未发现相关病例，外环境水样中未发现病毒等情况综合分析，按照《预案》的相关规定，决定终止应急预案Ⅳ级响应，转为常规监测。
（八）存在的问题
2011年根据卫生部下发《脊髓灰质炎野病毒输入性疫情和疫苗衍生病毒相关事件应急预案（试行）》，我省将高变异株病例纳入事件分级中，作为Ⅳ级事件响应，为我们对首例高变异株病例处置提供了相关技术指导。在处置过程中，开展了入户及医院的AFP 病例的主动搜索，开展的范围扩大至全区的乡级及以上医疗卫生机构，发现存在漏报病例。通过对患儿就诊经过的了解，虽然患儿多次在各级医疗机构就诊，但首次报告是在第四次就诊，这说明在一定程度上，医务人员对AFP 病例的诊断要点掌握差，报告意识不强。患儿所在乡以及整个凉州区5 岁以下儿童OPV 疫苗接种史调查结果显示，3 剂次全程均为99%以上，未有二代病例的发生，多项研究指出只有提高OPV 接种率才能有效保护儿童免受脊灰野病毒、疫苗衍生病毒的侵袭且阻止其循环，接种率调查结果说明人群中免疫屏障牢固，有效地防止了病毒对人群的致病以及阻断了病毒的循环。
在排毒监测过程中，患儿连续4 次的标本检测结果为阴性，以及外环境病毒检测1 份为疫苗相关病毒，说明患儿未再排除脊灰相关病毒，而3 份外环境水中1 份检测结果显示存在有脊灰疫苗相关病毒。在维持无脊灰阶段，脊灰病毒环境监测是病例监测的有效补充。开展动态的脊灰病毒环境监测，可在人群中尚未出现病例之前提前发现可能感染易感宿主的病毒的存在，使得预防关口前移，阻断人群中的循环，减少病例的产生。它能反映出环境中脊灰病毒的存在以及循环状况，环境中病毒的数量代表免疫的质量，也说明在我省凉州区存在一定的免疫人群，并向外环境以某种方式进行排毒，但未在人、病毒和环境之间形成循环。
OPV 是减毒活疫苗，口服后其在服苗者肠道内复制，并可通过粪便等途径排出体外。OPV 型间重组在服用OPV 后很快就可能会发生，不同型别的疫苗病毒发生重组的频率并不一样，Ⅱ型和Ⅲ型间发生重组的可能性较大，而Ⅰ型很少发生重组。患儿发病时年龄较小，仅为3月+，其神经系统以及免疫系统尚处于生长发育期，存在有肛周红肿及麻痹期间被投服OPV2 剂次，其变异株的产生可能与服苗、肛周红肿以及其免疫功能有关。
风险评估是系统的运用相关信息来确认风险的来源，并对风险进行估计，将估计后的风险与给定的风险进行对比，来决定风险研中心的过程。疫情发生后，对当地以及相邻县（区）进行了相应的风险评估，通过对病例所在县（区）的既往AFP 病例监测数据、常规免疫监测数据、麻疹发病情况分析、人口流动情况等数据的分析，病例所在地凉州区为高风险地区，在加强常规免疫的同时，仍需通过培训或督导等方式，加强当地AFP 病例的监测的质量，提高监测的敏感性和及时性，保证及时发现、报告病例等监测工作的开展。
此次武威市凉州区1 例脊灰疫苗病例是我省首例高变异株病例，调查结果显示维持高的免疫水平，保持和提高AFP 病例监测系统的灵敏性，积极开展AFP 病例的主动监测，有效的风险评估以及动态的外环境脊灰病毒监测等，是维持无脊灰状态，早期发现病例、防止其形成并阻断其传播的关键。