案例4（武威2）
（一）疫情经过
2013年10月17日下午5 时30 分甘肃省疾病预防控制中心免疫规划科收到免疫规划实验室转交国家脊灰实验室对我省2013年报告的一例AFP 病例徐博文的脊灰病毒序列测定报告，报告结果为：脊灰病毒Ⅰ型Sabin 株，7 个核苷酸变异。
1．基本情况
凉州区西关街位于凉州区城区西部，属城乡接合部，辖4 个城市社区，分别为科技巷社区、体育路社区、西苑社区、皇台社区，面积2.6 平方公里，总人口为42278人， 0－6 岁儿童1766人，2012年统计出生儿童179人；主要与金羊镇、和平镇、柏树乡相连，辖区有政府举办城市社区卫生服务中心一家，主要为西关街居民提供基本医疗服务和公共卫生服务，中心有医务人员42人，有3 名有预防接种资质的人员开展日常接种工作，中心冷链设施齐全，接种流程规范，实行日接种。根据2013年8月常规接种率报表数据，各类扩大国家免疫所包括疫苗接种率均在98%以上，其中脊灰疫苗接种率为100%。
2．患儿基本情况
患儿徐某某，男， 2013年5月5日生，足月顺产，生产时无异常，孕期平稳，出生后健康状况良好，无过敏史，发育同正常儿童。患儿父母健康，非近亲结婚，家庭成员无类似病史。患儿哥哥，7 岁，脊灰疫苗全程完成，无麻痹症状。现住武威市凉州区西关街科技巷130 号（独立小院）二楼，一楼住一位老奶奶。
从预防接种证查到，患儿按免疫程序已接种以下疫苗：卡介苗：2013年5月6日；乙肝疫苗：①2013年5月5日，②2013年6月6日；百白破三联疫苗：①2013年8月13日，②2013年9月13日；脊灰疫苗：①2013年7月10日（批号：201210058-9，失效期：20141018），②2013年8月13日（批号：201202003-5，失效期：20140228），③2013年9月13日（批号：201210057-11，失效期：20141017）。
3．发病及就诊情况
患儿于2013年8月3日因感冒发热，于8月5日在凉州区共和街民盟诊所（个体私人诊所）处就诊，诊所医生经左臀部注射林克、柴胡、安痛定治疗后，感冒症状好转，当日患儿母亲携患儿到娘家（凉州区双城镇果园村5 队张祥家），晚上给患儿换衣服时发现患儿左下肢活动减少，8月6日患儿再次就诊于凉州区共和街民盟诊所，诊所医生孙某给予肢体按摩治疗，期间未到其他医疗单位就诊。
2013年8月13日和9月13日患儿母亲根据疫苗接种预约时间，到凉州区西关街社区卫生服务中心接种疫苗。因患儿来接种时包裹被单中，由患儿母亲抱来，接种人员未发现患儿肢体异常。在9月13日患儿接种完疫苗后就诊于该中心李柱医生处，医生查体后建议患儿到市医院专科治疗。
2013年9月13日下午，患儿母亲携患儿就诊于武威市人民医院康复中心做康复治疗，2013年9月15日武威市人民医院儿科以“左下肢无力原因待查”收住入院，2013年9月16日中午武威市医院公卫科以AFP 病例上报武威市疾病预防控制中心，免疫规划科专业人员立即对此病例进行了流行病学调查及采样。入院查体：体温36.8℃，颈软无抵抗，咽部无充血，四肢脊柱无畸形，左下肢肌力3 级，左足和足趾背曲不能，足下垂，其余肢体肌力正常，四肢痛觉无障碍，生理反射存在，病理反射未引出。在武威市人民医院住院期间患儿肌电图结果显示：左侧腓神经传导速度延长。9月25日好转出院，住院10 天，出院诊断为：左腓总神经炎。出院时患儿左下肢肌力约4 级，左足及足趾背可屈曲，较入院时有所好转。
出院后患儿家长于2013年10月15日在兰大二院儿科门诊就诊，兰大二院儿科门诊初步诊断为：（1）肛周脓肿（2）坐骨神经损伤。门诊医生询问家长后获知当地疾控中心人员已对病例进行了相关AFP 的流行病学调查和采便，便再未上报仅做了记录。
2013年10月18日，武威市疾病预防控制中心组织凉州医院儿科主任医师及社区全科医师与流调人员一同前往患儿家中开展随访调查工作。现场检查；患儿神情、精神良好，脊柱四肢无畸形，双上肢、右下肢肌力、肌张力正常，左下肢肌张力减低，肌力Ⅲ级，左足和足趾背屈80 度，足下垂，痛觉无障碍。腹壁反射、提睾反射存在。患儿母亲诉患儿于半月内出现腹泻症状，自行服药后好转，腹泻症状时好时坏。
4．专家访视结果
2013年10月22日，组织省级AFP 病例专家诊断小组2 位成员，前往武威市凉州区对患儿进行医学访视。现场查体结果：患儿精神可，生长发育同正常儿童，方颅，前囟0.5cm，肛周未见异常。双上肢及右下肢肌力正常，左下肢肌力约3～4 级，右足背曲70 度，左足背曲90 度，站立时左足尖着地，双侧膝腱反射对称，踝阵挛（—），左下肢肌容积较右下肢减少约0.5cm。头颅核磁共振片未见异常。患儿爷爷诉：患儿于8月5日前双下肢活动自如，未见异常，目前患儿在个体诊所进行营养神经及康复治疗，左下肢无力较之前有所好转。
根据现场查体以及家长描述，专家初步诊断为：坐骨神经损伤，建议康复治疗，同时，建议患儿服用维生素D 以及葡糖糖酸锌钙以及及时添加辅食。
5．患儿居住的周边环境调查(https://www.daowen.com)
患儿所在的科技巷社区，总人口为7639人，辖区内临时租赁居住户较多，具体人数不详。患者与父母同住西关街科技巷130号，平时主要在科技巷林业局家属院门房（祖父母看门房），居家周边环境卫生较好，厕所为水厕，据家属反映，周围孩子很少，平时不与其他孩子接触。
（二）处置措施
1．成立调查处置小组
甘肃省疾控中心抽调相关专家组成省级调查处置领导小组和技术小组，协同武威市疾病预防控制中心开展相关调查处置工作。武威市卫生局成立了领导小组负责调查工作的开展，防控措施的落实和协调指挥工作。武威市疾病预防控制中心成立四个工作组，开展病例个案调查、采集密切接触者粪便样本、主动搜索及接种率等工作。武威市卫生局印发了《脊髓灰质炎疫苗高变异株AFP病例疫情应急处置工作方案》。
2．日报告制度
武威市卫生局印发了《关于做好AFP 病例主动搜索工作的通知》，要求全区辖区内二级以上医院开展日常监测，实行零报告日报告制度，疾控中心免疫规划科指定专人负责AFP 监测管理。
3．接种率调查
对患儿所在地西关街道四个社区的所有7 岁以下儿童开展接种率调查，及时开展接种查漏补种。目前已完成患儿居住地科技巷接种率调查。共入户726 户，调查60 名7 岁以下儿童，所有儿童均完成脊灰疫苗3 剂次基础免疫，4 岁以上的儿童中有4 名未接种第四剂次，已完成补服。
4．开展AFP 病例主动搜索
在凉州区二级以上医疗机构的儿科、神经内科、急诊科等重点科室开展2013年1月1日以来AFP 及麻疹的主动搜索工作，目前已完成武威市医院、市二院、市中医医院、凉州区医院、凉州区中医医院、凉州区第三人民医院。共计翻阅约168864 份病历，报告AFP 病例6 例，均上报，未发现漏登漏报情况。
对患儿居住科技巷和附近林业局家属院开展入户主动搜索，共入户调查726 户，未发现麻痹病例。
5．患儿及接触者便标本采集情况
组织专业人员，开始采集患儿及科技巷社区的5 岁以下儿童近6 周内未服苗史的密切接触者单份便标本，目前已采集20 份，按照生物安全标准预计10月25日送达省疾控中心脊灰实验室。
6．健康教育及消毒
专家对儿童的治疗康复提出建议，并教会患儿母亲如何为患儿做康复操。建议患者尽量减少外出，不要与其他儿童接触，继续在武威市医院接受康复治疗。在社区卫生服务中心公卫专干指导下，让家长对患儿排泄物进行消毒处理，衣物、被褥定期日光下曝晒，室内地面、家具用喷洒或擦拭消毒。
（三）存在的问题
医生对AFP 病例认知及报告意识不强。患儿在初次就诊时以及二次就诊时均未能报告，接诊医生对AFP 病例的诊断要点掌握差，未能及时发现和报告。