二、肾盂肾炎
（一）急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）是化脓菌感染引起的肾盂、肾小管和肾间质的急性化脓性炎症。发生于任何年龄，女性多见，发病率为男性的9～10倍。
病因及发病机制 肾盂肾炎主要由细菌感染引起，致病菌多为革兰阴性细菌，大肠埃希菌最多见，占85%，其他细菌包括变形杆菌、产气杆菌、葡萄球菌等。感染途径包括上行性感染和血源性感染。
1.上行性感染 是肾盂肾炎最常见的感染途径。尿道炎或膀胱炎时，细菌沿输尿管或输尿管周围的淋巴管上行到肾盂，引起肾盂、肾小管和肾间质的炎症。病原菌多为革兰阴性菌，病变可累及一侧或两侧肾。
正常情况下，排尿对泌尿道有冲洗自净作用，膀胱黏膜的白细胞及产生的抗体具有抗菌作用，细菌不易在泌尿道繁殖，膀胱内尿液呈无菌状态。只有当防御机制削弱时，细菌才可乘虚而入感染泌尿道，引起急性肾盂肾炎。泌尿道结石、前列腺肥大、妊娠子宫和肿瘤的压迫等引起的尿道阻塞，可致尿流不畅、尿液潴留，有利于细菌感染、繁殖；膀胱三角区解剖结构异常、下尿道梗阻、膀胱功能紊乱等引起的膀胱输尿管反流，是导致细菌由膀胱到达输尿管和肾盂的重要途径；导尿、膀胱镜检查及其他尿道手术引起的泌尿道损伤为细菌感染提供了条件。此外，女性发病率明显高于男性与下列因素相关：女性尿道短，易发生上行性感染；妊娠子宫压迫输尿管，孕酮使输尿管张力降低，均可引起尿液潴留；男性前列腺液含有抗菌物质。
2.血源性感染 又称下行性感染，此途径少见。细菌从身体某处感染灶侵入血流，随血流到达肾，引起急性肾盂肾炎。肾血供丰富，因而，严重的全身性感染，如细菌性心内膜炎患者发生的菌血症等，细菌易播散至肾。病原菌多为葡萄球菌，两侧肾同时受累。
病理变化 肉眼观，肾脏肿大，充血，质软。表面散在大小不等的黄白色脓肿，脓肿周围是紫红色的充血带。切面见脓肿不规则地分布于肾皮质和髓质各处，并见黄色条纹状病灶由髓质向皮质延伸，或呈楔形分布。肾盂黏膜充血，水肿，表面有脓性渗出物覆盖，有时可见小出血点。光镜下，主要病变为肾间质的化脓性炎症和肾小管上皮细胞的坏死、崩解。间质水肿，大量中性粒细胞浸润，形成脓肿或条索状化脓病灶。脓肿和化脓灶破坏肾小管，管腔内可见大量中性粒细胞和脓细胞。肾小球通常无病变，严重的病例大量肾组织坏死可破坏肾小球。肾盂黏膜充血水肿，大量中性粒细胞浸润。上行性感染和血源性感染病理变化特点不同，前者肾盂炎症明显，从肾乳头部向皮质形成索状或不规则脓肿。后者主要在皮质内形成小脓肿。
合并症 ①肾乳头坏死：见于糖尿病或有尿路阻塞的患者，严重的炎症引起肾髓质血供障碍，特别是为肾乳头部供血的直小动脉内有炎性血栓形成者，肾乳头发生缺血、坏死，为凝固性坏死；②肾盂积脓：伴有输尿管高位完全阻塞者，由于脓性液体不能排出，壅滞于肾盂肾盏内，形成肾盂积脓，如不及时治疗，最终，肾组织大部被破坏，整个肾变成充满脓液的囊腔；③肾周围脓肿：化脓性炎侵破肾被膜，扩展至肾周围组织，可形成肾周围脓肿。目前由于抗生素的应用，合并症已少见。
临床病理联系 发病急骤，发热，寒战，中性粒细胞增多等全身症状明显。肾肿大，被膜紧张引起腰痛。化脓性病灶破入肾小管，中性粒细胞、脓细胞和细菌等从尿中排出，因而尿中可查出脓细胞、细菌和白细胞，有的形成白细胞管型。上行性感染引起者由于泌尿道炎症对膀胱和尿道黏膜的刺激，还出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。急性肾盂肾炎，及时彻底治疗多可痊愈，如治疗不彻底或尿路阻塞未解除，易反复发作而转为慢性。
（二）慢性肾盂肾炎(https://www.daowen.com)
急性肾盂肾炎反复发作可逐渐进展为慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）；但有的患者临床上急性肾盂肾炎的表现不明显，隐性进展至慢性阶段；甚至有的难以明确细菌感染及尿路阻塞，不能证明与细菌感染有直接关系，推测这部分慢性肾盂肾炎的发病是细菌感染后，迟发性出现抗肾小管成分的细胞性自身免疫异常引起的。
病理变化 病变可为单侧或双侧性，如为双侧性，两侧不对称，病变肾体积缩小，变硬，表面高低不平，有不规则凹陷性瘢痕（图10-7）。切面可见，肾被膜增厚，皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盂肾盏变形，肾盂黏膜增厚，粗糙。光镜下，病变呈不规则灶状分布，肾间质大量淋巴细胞和巨噬细胞浸润，淋巴滤泡形成，间质纤维化。部分肾小管萎缩，基底膜增厚，进而肾小管坏死、消失。部分肾单位代偿性肥大，肾小管扩张，管腔内充满红染的胶样管型（图10-8），形似甲状腺滤泡，称为甲状腺样变。活动期可见中性粒细胞浸润及脓肿。早期，肾小球病变较轻，仅可见肾小球周围纤维化。末期，包括肾小球在内的肾单位整体荒废，肾小球发生萎缩、纤维化、玻璃样变。动脉内膜高度增厚，管腔狭窄。
图10-7 慢性肾盂肾炎
肾体积变小，表面有凹陷性瘢痕
图10-8 慢性肾盂肾炎
部分肾小管萎缩，间质大量慢性炎细胞浸润，部分肾小管扩张，管腔内充满红染的胶样管型
临床病理联系 慢性肾盂肾炎病程较长，常反复发作。有腰疼、发热、脓尿、菌尿等。由于肾小管病变较肾小球病变出现早且重，肾小管功能障碍出现早而明显。肾小管浓缩功能降低，多尿、夜尿症状显著，蛋白尿较轻。电解质丧失过多，可出现缺钾、缺钠和酸中毒。晚期肾小球广泛硬化，致肾缺血而引起高血压。最后可出现肾功能衰竭。