三、子宫肿瘤
（一）子宫内膜癌
子宫内膜癌（endometrial carcinoma）是子宫内膜上皮细胞发生的恶性肿瘤，为女性生殖系统常见的肿瘤之一。多见于50岁以上绝经期和绝经期后妇女，平均发病年龄为55岁。近年来由于子宫颈癌发病率降低，我国人口平均寿命延长，以及更年期激素替代疗法的应用，发病率呈上升趋势。
子宫内膜癌的病因尚未明了，一般认为与雌激素长期持续作用有关，肥胖、糖尿病、高血压和不孕是其高危因素。抑癌基因PTEN的缺失和突变是子宫内膜癌发生的早期事件。
病理变化
Ⅰ型子宫内膜癌
肉眼观，Ⅰ型子宫内膜癌分为弥漫型和局限型。弥漫型表现为子宫内膜弥漫性增厚，表面粗糙不平，灰白质脆，常有出血坏死或溃疡形成，并不同程度地浸润子宫肌层。局限型多位于子宫底或子宫角，常呈息肉或乳头状突向宫腔。如果癌组织小而表浅，可在诊断性刮宫时全部刮出，在切除的子宫内找不到癌组织。
镜下，Ⅰ型子宫内膜样腺癌以高分化腺癌居多。①高分化腺癌：腺管排列拥挤、紊乱，细胞轻度异型，结构似增生的内膜腺体。②中分化腺癌：腺体不规则，排列紊乱，细胞向腺腔内生长可形成乳头或筛状结构，并见实性癌灶。癌细胞异型性明显，核分裂象易见。③低分化腺癌：癌细胞分化差，很少形成腺样结构，多呈实体片状排列，核异型性明显，核分裂象多见。
25～50%的子宫内膜样腺癌伴有化生的良性鳞状细胞巢，称子宫内膜样腺癌伴鳞状细胞化生。
Ⅱ型子宫内膜癌
1.浆液性癌（serous carcinoma） 浆液性癌的形态特点类似于卵巢的低分化浆液性乳头状癌，呈分支复杂的乳头状结构，通常伴有宽的纤维血管轴心，乳头有明显的复层细胞被覆，可见芽状结构形成；浆液性癌具有高度的细胞异型性、广泛的坏死和沙砾体形成，以及明显的肌层侵犯。
2.透明细胞癌（clear cell carcinoma） 透明细胞癌最突出的特征是有体积较大的透明细胞组织。细胞境界清楚，胞质丰富、透亮，含有糖原。癌细胞可呈实性片状、腺管状、乳头状及囊状排列，细胞核突向腔面，呈现“鞋钉”样外观。
3.癌肉瘤（carcinosarcoma） 也称为恶性苗勒混合瘤。好发于绝经后老年妇女，主要症状为阴道不规则流血，肿块在宫腔内常呈息肉状生长，切面可见到不同程度的坏死。组织学上皮和间叶成分都为恶性。
ER、PR、P53是临床常用的免疫组化检测指标，有助于子宫内膜癌的分型和判断预后。ER、PR常在Ⅰ型子宫内膜癌表达，而P53常在Ⅱ型子宫内膜癌表达。ER、PR高表达者预后较好，且PR较ER与临床预后关系更密切，此类患者对内分泌治疗敏感，少数患者甚至可以治愈。(https://www.daowen.com)
扩散 子宫内膜癌一般生长缓慢，可局限于宫腔内多年，转移发生较晚。扩散途径以直接蔓延和淋巴道转移多见，血道转移比较少见。
1.直接蔓延 向上可达子宫角，相继至输卵管、卵巢和其他盆腔器官；向下至宫颈管和阴道；向外可浸透肌层达浆膜而蔓延至输卵管卵巢，并可累及腹膜和大网膜。
2.淋巴道转移 宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；子宫角部的癌可经圆韧带的淋巴管转移至腹股沟淋巴结；累及宫颈管的癌可转移至宫旁、髂内外和髂总淋巴结。
3.血道转移 晚期可经血道转移至肺、肝及骨骼。
临床病理联系 患者早期可无任何症状，最常见的临床表现是阴道不规则流血，部分患者可有阴道分泌物增多，呈淡红色。如继发感染则呈脓性，有腥臭味。晚期，癌组织侵犯盆腔神经，可引起下腹部及腰骶部疼痛等症状。
根据癌组织的累及范围，子宫内膜癌分期如下：Ⅰ期，癌组织限定于子宫体；Ⅱ期，癌组织累及子宫体和子宫颈；Ⅲ期癌组织向子宫外扩散，尚未侵入盆腔外组织；Ⅳ期，癌组织已超出盆腔范围，明显累及膀胱和直肠黏膜。患者手术后的五年生存率：Ⅰ期接近90%，Ⅱ期降至30%～50%，晚期则低于20%。
（二）子宫平滑肌肿瘤
子宫平滑肌瘤（leiomyoma of uterus）是女性生殖系统最常见的肿瘤。如果将微小的平滑肌瘤也计算在内，30岁以上妇女的发病率高达70%，多数肿瘤在绝经期以后可逐渐萎缩。发病有一定的遗传倾向，雌激素可促进其生长。
病理变化 肉眼观，肿瘤可发生在子宫任何部位，绝大多数在肌层，一部分可位于黏膜下或浆膜下，脱垂于子宫腔或子宫颈口。肌瘤小者仅镜下可见，大者可超过30 cm。单发或多发，多者达数十个，称多发性子宫肌瘤。肿瘤多呈球形，表面光滑，界清，无明显包膜。切面灰白，质韧，编织状或旋涡状。生长迅速时肿瘤可出现均质的透明、黏液变性或钙化。
光镜下，瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，梭形，束状或旋涡状排列，胞质红染，核呈长杆状，两端钝圆，核分裂象少见，缺乏异型性。肿瘤与周围正常平滑肌界限清楚。
平滑肌瘤极少恶变，如肿瘤组织出现坏死，边界不清，细胞异型，核分裂象增多，应诊断为平滑肌肉瘤。
临床病理联系 子宫平滑肌瘤一般临床症状少。黏膜下平滑肌瘤可引起出血。大的肌瘤压迫造成血流阻断可引起突发性疼痛和不孕。其次，平滑肌瘤可导致自然流产，胎儿先露异常和绝经后流血。
子宫平滑肌肉瘤切除后有很高的复发倾向，一半以上可通过血流转移到肺、骨、脑等远隔器官，也可在腹腔内播散。