二、远期并发症
下面涉及的问题都发生在截肢手术后的较长时间，大多数是发生在安装假肢后。其中有些问题已在手术并发症中有所论述，在此不再重复。
（一）皮肤损害
残肢的皮肤损害是截肢者终身面临的问题之一，大多数与假肢有关。
造成残肢皮肤损害的原因包括：①残肢端皮肤张力过大或由于血管病变造成皮肤的血液循环障碍。②残肢神经损害导致皮肤感觉障碍，对损害的发生不敏感；植皮或皮瓣手术等形成的瘢痕区域存在感觉障碍。③假肢接受腔与皮肤之间的摩擦、压迫以及假肢接受腔内部的负压。④假肢接受腔与皮肤之间异常的应力集中，包括接受腔不适合、残肢有骨突起或软组织过多等。⑤不注意残肢卫生及接受腔内部保洁。⑥某些过敏体质的患者或人体处于高敏状态时对接受腔的材料过敏。
皮肤损害的常见表现为：①局部充血并疼痛；②皮肤破溃形成创面或窦道，浅表的创面只累及真皮，深的可能通达骨骼，形成骨髓炎；③皮肤坏死，局部形成结痂，可以继发感染；④感染，如毛囊炎；⑤水疱；⑥皮肤病，以湿疹最为常见。
皮肤损害一旦发生，一般均需要暂时停止穿戴假肢，认真寻找原因并积极处理。例如，调整假肢接受腔；对血管病变、循环障碍者采取改善微循环治疗；比较小或浅表的伤口可以通过换药逐渐愈合；深部的感染需要积极地进行清创、引流等；指导患者正确地进行残肢护理及接受腔清洁；及时咨询专科医生等。
残肢皮肤卫生是唯一可以由患者本身控制的因素，要指导患者经常保持残肢皮肤清洁干燥。每天用温水清洗残肢，皮肤表面应用护肤品，如硅霜。硅霜能在皮肤上形成通透性保护膜，调节代谢，保持水分，具有抗冻、抗裂、防皱特性，保持皮肤细嫩防止皮肤过度角质化，同时具有防止酸、碱、有机物对皮肤的刺激。残肢应穿用吸水力较强的棉制袜套，每天清洗残肢套保持清洁。残肢套有破损时应及时更换，避免因残肢套不平整造成对皮肤的损伤。假肢接受腔、内套应每天用温水或酒精擦洗一次，以保持清洁卫生。
（二）滑囊炎
滑囊是由内皮细胞形成、内部含有少许滑液的封闭性结构，多位于关节附近的骨突与肌腱或皮肤之间，少数与关节相通。正常人体在摩擦力或压力较大的地方都存在滑囊。它的主要作用是促进滑动，并减少人体组织间的摩擦和压迫。
人体内，原本没有滑囊的部位在受到长期的摩擦或压力后可以形成滑囊，例如小腿残肢髌韧带、腓骨头、膝关节离断术后的残肢末端由于过大的承重和摩擦引起的滑囊，已存在滑囊的部位如果受到过度的摩擦或压迫可以导致囊内液体增多、疼痛，甚至感染，这就是滑囊炎。
截肢者残肢的滑囊炎一般发生在假肢接受腔与骨突起接触的部位。如果是无菌性炎症，可以停止使用假肢并给予必要的修整，残肢局部理疗，使用非甾体类药物口服或外敷，必要时穿刺抽出囊内积液或者注入激素类药物；如果是感染性炎症，则需要手术切开引流或者切除滑囊。
（三）神经瘤
截肢手术过程中必然伴随着神经的切断。神经截断后，神经纤维有继续向远端生长的趋势，由于新生的神经纤维失去了神经外膜的引导和保护且在生长的过程中遇到软组织阻挡，结果在神经残端逐渐膨大形成神经瘤，即临床上所说的假性神经瘤。神经瘤如果生长较大，就会在穿用假肢时受到挤压产生疼痛或麻木，这种疼痛和麻木一般沿着所切断神经的支配区域放射。
临床上对于截肢者神经瘤的预防尚未找到满意的办法。目前的原则就是把神经断端深埋在软组织内并且置于将来不容易受到外界刺激的位置。最早的处理方法就是神经切断后任其回缩，结果就是神经瘤的生长。后来有学者介绍把神经断端埋入骨内的做法，临床上并未广为使用，说明其效果不能肯定。神经结扎后切断的术式在过去10～20年间比较流行，但会在手术后2～3周内给患者造成难以忍受的疼痛。神经切断后只缝合、结扎外膜可以防止上述的术后疼痛，但要求较高的手术技术和较长的手术时间。将两个切断的神经断端互相吻合似乎是一个不错的方案，但两个神经断端经常相距较远，难以在常规的截肢切口内做吻合。
截肢者神经瘤一旦发生，可以先试着在假肢接受腔做适当的调整，避免局部压迫。最终的解决方案还是手术切除。局部注射无水酒精的方法现在已经不再被推荐使用。
（四）幻肢感与幻肢痛
截肢者在手术后几乎都有所失去的肢体依然存在的感觉，以远端肢体部分更为清晰，这种现象称为幻肢感。有些患者甚至觉得自己可以使用幻肢进行随意运动。当幻肢“受到”刺激时也会出现相应的“感觉”。通常在截肢3～6个月后，幻肢感消失。一部分截肢者，感觉所失去的肢体发生非常剧烈的疼痛，可以为电击样痛、灼烧样痛或其他性质疼痛，感觉远端肢体多数呈屈曲抽搐样位置，这种现象称为幻肢痛，常在再次受伤或精神刺激后发生。有的患者感到幻肢“活动”时更加疼痛。被截除肢体本来就有病痛的更易发生幻肢痛，其部位和性质都可能与截肢前的疼痛非常相似。膝以上截肢后发生幻肢痛较膝以下截肢后发生幻肢痛更为常见，而上肢截肢后发生幻肢痛率较下肢截肢者更为显著。6岁以前儿童截肢后几乎不出现幻肢痛。
构成幻肢痛的病因和病理机制到目前仍不清楚。它的一些临床现象提示幻肢痛的发生可能与疼痛传导通路的各个水平都有关系：①周围神经机制：幻肢感觉可对残肢的各种刺激有所调节，在残端局部麻醉后幻肢感觉可暂时消失。此外，残端修整和敏感神经瘤的切除常可暂时减轻疼痛。②脊髓机制：脊髓损伤和臂丛神经根断裂有时具有与截肢幻肢痛患者同样特征和定位的疼痛。③脊髓上机制：幻肢感知具有复杂的感知性质以及被各种内部刺激（如集中、分散注意力或紧张）所调节，这清晰地表明幻觉现象最后是在大脑里整合起来的。
通过这些临床现象，可见幻肢痛的发生与疼痛传导通路的各级水平都可能有关，是典型的神经源性疼痛。神经源性疼痛病理生理学特点是痛觉高反应性。其表现为：痛觉阈值下降，初级感觉神经元电活性增加，出现异位放电等。在临床上常表现为痛觉过敏、痛觉超敏以及自发痛。由于构成幻肢痛的病因和病理机制仍不十分清楚，因此给治疗带了很大的困难。尽管对疼痛的治疗方法很多，但对于病程长、病痛顽固的患者仍然不能从根本上解决问题。很多问题有待于进一步的探讨。
临床上常用以下方法来预防与处理幻肢痛：①早期临时假肢配戴。临床实践中我们发现，截肢术后尽早配戴假肢有助于促进幻肢痛的消失，而且假肢穿用越早，幻肢痛消失得也越快。促成幻肢痛消失的因素可能有两个方面，一是心理方面的因素，另一个是残肢成熟程度的加快，对消除幻肢痛有很大帮助。②残肢弹力绷带包扎。术后及时进行弹力绷带残肢包扎，避免或消除残肢的肿胀，缓解了因残肢肿胀造成的血循环障碍，从而减轻或消除因缺血所造成的残肢痛对大脑皮层的刺激。③物理治疗。目的是改善血液循环，减轻或消除残肢肿胀，缓解因残肢肿胀所造成的疼痛。④针灸治疗。利用针灸止痛的临床效果是被充分肯定的。早在古代就有人利用针灸做麻醉来进行外科手术治疗。针灸在幻肢痛的治疗中，通常可采用头针、体针及耳针。进针的部位选择在健侧肢体相对应部位进行。⑤心理疗法。心理治疗在幻肢痛的治疗中占有不可忽视的分量。由于伤残的病因不同，患者对待疾病的心态不同，对疼痛的耐受性不同，疼痛的程度与主、客观因素有着直接联系等各种因素的存在。因此，在治疗中应根据患者的具体病情，心理变化的不同阶段进行心理评估，疼痛水平的测试。根据心理评估、疼痛测试的结果制定治疗方案，使患者尽早从病痛中解脱出来，达到心理上的康复。对于幻肢痛比较严重，病程较长的患者，也可配合采用暗示疗法、睡眠疗法以提高疗效。⑥药物。治疗幻肢痛的药物大致分为四类：抗癫痫药、抗抑郁药、局部麻醉药和其他。抗癫痫药常用卡马西平。抗抑郁药的不良反应较高，临床使用受到限制。局部麻醉药利多卡因局部注射后可以达到镇痛作用。其他药物包括盐酸曲马多缓释片，主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体起到镇痛作用。神经妥乐平是牛痘免疫病毒疫苗接种家兔后的炎症皮肤提取物，是神经-免疫-内分泌系统的修复剂，具有神经修复、镇痛、植物神经调节、免疫功能调节的作用，目前是截肢后幻肢痛和其他顽固性疼痛治疗的首选药物。
（五）血管性疼痛
如果残肢在活动时出现疼痛而休息时疼痛可以缓解，提示疼痛可能是血管因素引起的。这种现象比较少见，需要找专科医生解决。
（六）骨刺
截肢后残端发生骨刺的概率较高，发生的原因大致与以下因素有关：①术中残留的骨膜较多，骨髓腔未用骨膜封闭。②术中截骨后残留骨组织未彻底清洗去除。③肌肉未行固定成形术，止血不彻底，出血引起血肿，血肿肌化后引起异位骨化。④儿童截骨后由于生长旺盛的特点，骨端过度生长。
预防骨刺的形成可以采取以下措施：①截肢术中截骨后，创面用生理盐水彻底冲洗，将残留骨组织彻底冲洗干净；骨端以骨锉修整圆钝；骨髓腔断面以骨膜缝合封闭。②残端行肌肉固定及肌肉成形术，使肌肉有了新的止点，避免回缩废用，同时封闭了髓腔减少出血。③术中彻底止血，术后充分引流，残肢以石膏加压固定，减少出血。
如出现骨刺，影响假肢的穿用，需要手术治疗。
（七）骨质疏松与骨折
截肢后患者的残肢由于负重、运动减少或负重、运动模式发生改变，很容易出现骨质疏松。虽然健全人骨质疏松的主要后果是骨折，但截肢者残肢发生骨折的现象却并不常见。无论骨折发生在残肢的哪个部位，处理原则都与正常人有所不同，需要经验丰富并且了解假肢的骨科医生来处理。
（赵利 田罡）