发育神经学评价

五、发育神经学评价

评价脑瘫必须从发育神经学的观点出发，对与神经系统发育密切相关，又能准确反映神经系统发育的小儿姿势、小儿反射、姿势反射等发育神经学异常进行评价。

（一）小儿反射发育评价

小儿反射发育十分准确地反映中枢神经系统发育的情况，是评价脑瘫等脑损伤性疾病的重要手段之一。这是因为，小儿反射从脊髓水平向中脑水平及皮质水平不断发育，表现出明显的消长规律。小儿反射发育的评价就是了解其消长情况，将结果与正常小儿反射标准月龄量表（见“反射发育”与“姿势发育”部分，图2-37）进行对比，然后得出结论。如果在一定时期应该消失的原始反射，如拥抱反射及非对称性紧张性颈反射等不消失；应该出现的中脑水平的立直反射与大脑水平的平衡反射延迟出现或不出现，就是异常，脑瘫多有反射异常。

小儿反射种类较多，具体检查方法参考小儿反射部分。

（二）Vojta七种姿势反射评价

因为正常儿童对姿势变化有一种自动的反应能力，称为姿势反应性，这种反应性是通过感觉运动中枢调节实现的。脑瘫时这种调节作用发生障碍，因而姿势的反应必然出现异常，所以可以通过Vojta七种姿势反射进行测试。Vojta七种姿势反射不仅是评价脑瘫重要的检查手段，而且对早期诊断脑瘫也有重要的价值，要求检查者熟练掌握检查方法，熟悉判定标准，将检查结果与正常标准进行对比。必要时可反复检查，特别是在治疗前、治疗中或治疗后，多采用此法评价治疗效果（参考第75页“Vojta七种姿势反射”）。

（三）小儿姿势发育评价

小儿姿势随着神经系统的发育而发育，准确地反映神经系统的发育情况。评价小儿姿势的发育，可以了解中枢神经系统的发育情况，因此成为评价脑瘫的重要手段之一。

国外学者非常重视小儿姿势发育的研究，已经研制出很多小儿正常姿势量表可供参考，但与我国的小儿发育还有差别。为了能进一步了解国内小儿姿势的发育情况，建立我国正常小儿姿势发育的正常量表，为以后在判定异常时做参考，1982年笔者与孙世远医师在佳木斯地区对正常小儿姿势做了大量的调查，将结果经过统计学处理，制订了佳木斯地区正常小儿姿势发育量表（表5-6）。（参考62页姿势发育）

（四）异常姿势发育评价

1. 仰卧位　脑瘫患儿头多固定或向一侧旋转，不能保持正中位。需注意检查以下几方面的问题：

（1）非对称性。注意非对称性紧张性颈反射的非对称性姿势。注意双上肢能否协调运动，如双手合起、吃手、抓自己脚、看自己手，注意双下肢有无交替性踢蹬动作。

（2）注意抬头、旋转及躯干紧张性姿势有无受紧张性姿势反射的影响，上、下肢及躯干肌张力有无增强、减弱或有无动摇性，颈立直反射是否出现。

（3）坐位拉起时，注意有无头背屈、肩过伸展、双下肢屈曲及脊柱后凸的异常姿势。

（4）骨盆上提时，注意有无骨盆的分离动作，有无角弓反张。

（5）上、下肢从床上举起时，注意肩胛及骨盆的保持能力。

（6）翻身时，注意姿势有无异常。

2. 俯卧位　脑瘫患儿讨厌俯卧姿势，其上肢支撑及头部协调性差，故不能保持正中位姿势。

（1）非对称性。抬头时脊柱与上、下肢不能保持对称的姿势。

（2）抬头时不能保持正中位。

（3）用前臂支撑时手握拳，前臂过分内旋，不能保持平衡。

（4）俯卧位时，转换方向困难。

（5）下肢协调运动差，有与两膝、两髋关节伸展、屈曲无关的动作，踝关节缺少分离运动。

（6）向坐位移行时，上肢不能充分支撑，躯干不能旋转，有紧张性迷路反射与对称性紧张性颈反射代偿的姿势。

（7）俯爬时两上肢伸展，向后方移动困难，两上肢极度屈曲引体向前，两下肢伸展、内旋。

3. 坐位　脑瘫患儿坐位不稳定，有代偿性的非对称性姿势及过度紧张姿势，坐位时需注意观察以下情况。(https://www.daowen.com)

（1）非对称性地用一侧坐骨支撑体重，注意上、下肢保持平衡的状态。

（2）长坐位困难，由于股二头肌、半腱肌、半膜肌短缩，出现骨盆后倾及代偿性脊柱后弯。

（3）出现跪坐、W坐位等异常坐位姿势。

（4）坐位时无上肢保护性伸展反射。

（5）坐位移动时，上肢支撑差，下肢骨盆的平衡功能差。

（6）注意坐在椅子上时是否稳定。

4. 爬行　因平衡功能障碍，所以在爬行时患儿重心后移困难，全身屈曲。

（1）侧坐困难。由于骨盆与肩胛间旋转功能障碍，肌张力异常导致。

（2）保持四点支撑时平衡困难。

（3）注意爬行的姿势，上、下肢有无交替性移动运动。

（4）注意向膝立位移动的方式是否正常。

5. 膝立位与单膝立位　因为这种姿势支持面窄，体位移动时难以保持平衡，常出现代偿性的脊柱前弯与侧弯。

（1）向膝立位移动时，躯干不能保持平衡，骨盆旋转障碍，髋关节伸展和交替运动障碍。

（2）单膝立时，骨盆旋转障碍，下肢肌张力增强，两下肢硬性伸展，不能维持这种姿势。

6. 立位　因为立位时重心高，支持面窄，脑瘫患儿难以维持立位姿势及在立位下变换姿势。

（1）非对称性。当支撑体重时，注意两侧是否对称，脑瘫患儿多呈非对称性姿势。

（2）立位时在保持平衡及抓站时，注意观察抓站、靠站、立位平衡的情况，有无代偿性的异常姿势及代偿性异常运动。

（五）原始运动与异常运动评价

正常小儿出生后在一定时期可见原始运动，如头从一侧向另一侧的旋转、早期站立的阳性支持反射、自动步行反射、跨步反射、吸吮反射、吸吮拇指、腕部的屈曲与伸展、手指的把握与伸展、这些动作是将来运动的基础。但随着随意运动的出现，原始的运动逐渐消失，如果到一定的年龄仍不消失就是异常。所以评价脑瘫时要注意小儿这些原始运动是否存在，有什么特点，评价小婴儿的原始运动，有助于早期发现脑瘫，早期治疗。

脑瘫患儿的异常姿势运动，主要受原始运动与紧张性反射群的影响，其主要的异常运动特点见表5-7。

（六）日常生活动作的评价

日常生活动作（简称ADL）包括摄食、更衣、入厕、入浴、清洁、移动等，学龄儿童还包括用笔写字等学习动作。脑瘫患儿以上这些动作能力都有不同程度的障碍，因此对每一个患儿在治疗前、后都需要认真评价。评价的目的不仅是了解患儿障碍的程度，更重要的是通过评价，对比治疗前后患儿在日常生活动作方面有哪些改善，还存在哪些问题，从而决定下一阶段的治疗方案。目前有很多学者将身体姿势（P）、日常生活动作（A）、移动（L）、语言听力（C）、智力（Ⅰ）等都列入评价范围，统称PALCI评价，表5-8就是具体评价方法及分值计算，使用该表简单方便、节省时间，而且可以多次评价，便于治疗统计及科研统计，判定治疗前后的效果。

（七）语言障碍评价

根据各国学者统计，脑瘫患儿中70%~90%有不同程度的语言障碍，其原因是多方面的，如发音器官运动功能障碍，智力低下，听力障碍，病灶性中枢性失语。按PALCI分类，分为6个评价级别。语言评价需要专业人员进行，具体评价可参考表5-9的内容进行，为将来语言训练做好准备。

（八）听力障碍评价

脑瘫患儿有不同程度的听力障碍，特别是手足徐动型脑瘫患儿，很多是由血型不合的溶血造成的高胆红素血症所致，其听力障碍多为高音频障碍，也有皮质性或皮质下的听力障碍。听力障碍严重影响语言功能，因此必须早期发现，早期采取必要的治疗措施，否则会影响语言及智力。

（九）视力障碍评价

脑瘫患儿多伴有斜视、眼球运动异常、视神经萎缩、皮质性视力障碍等，如发现视力异常，应当由眼科医生进行评价和治疗。

以上从九个方面介绍了脑瘫的评价，因为脑瘫不是单纯的运动功能障碍，存在多方面的问题，所以对脑瘫患儿在治疗前一定要全面评价。根据患儿的年龄、病型、运动障碍的特点、疾病的程度、个体发育的差别全面衡量，从发育神经学的角度进行评价，将评价与治疗统一起来，找出主要问题，设计出合理的治疗方案。在治疗中再不断通过评价进一步指导治疗，使患儿得到康复。