三、语言训练
语言康复是一门新兴的学科，以临床医学、语言、听力、心理教育为一体的综合学科，我国起步较晚，随着Bobath疗法与Vojta疗法的引进，黑龙江省小儿脑瘫疗育中心创立了中国第一个语言训练室。
脑瘫是由各种原因所致的非进行性脑损伤，除表现有中枢性运动功能障碍外，约有3/4的患儿表现有不同程度的语言障碍，因此严重影响患儿语言交流、感情交流、日常生活与学习，所以语言训练是不容忽视的重要课题，应该早期训练，使患儿早日参与社会。
（一）语言障碍的分类
脑瘫患儿的语言障碍比较复杂，但总起来说是指组成语言行为的听、说、读、写四个方面的障碍。由于病因不同，症状也不同，脑瘫引起的语言障碍可分为以下三种类型。
1. 语言发育迟缓 这类患儿的语言能力明显落后于同龄儿童。正常儿童出生后5个月能发出单个音节，7~8个月可发出“爸爸”“妈妈”的复音，12个月可叫出物品的名称，2岁会说2~3个字，3岁会说歌谣。而脑瘫患儿因为脑组织在发育中受到损伤，使语言发育落后，与同龄儿相比表现出明显的延迟。
2. 运动性构音障碍 大脑损伤后引起的语言障碍——构音障碍，性质最复杂，也是脑瘫患儿最多见的语言障碍，同时也是言语治疗师最主要的治疗内容。脑瘫后的构音障碍，主要是因神经系统损伤后造成发音器官的肌肉麻痹、肌力减弱、肌张力改变或运动不协调等，使语音的形成发生障碍，如音质、音量、音调异常所致的声音异常；由于构音器官运动功能障碍，动作协调障碍，口腔等发音器官运动障碍引起发声、呼吸、共鸣、发音节律韵律障碍。
3. 失语症 语言异常多指常见的失语症，即语言的接受能力或表达能力障碍，患儿在听、说、读、写等各方面都存在问题，不能进行语言交流，失去语言能力。这是最严重的语言障碍。
（二）语言障碍的评价
进行语言训练前，言语治疗师必须对患儿的语言障碍作出正确评价，这对选择语言训练的方法、判定预后和治疗效果都有重要的作用，具体有以下7个方面。
1. 基本运动功能评价
（1）全身姿势与运动功能：因为全身姿势与运动功能是否正常，可影响发声及语言的形成，所以语言障碍评价的第一步必须对患儿的姿势与运动状态作出评价。如头部是否对称、头能否竖直、头部的调节是否自如，躯干是否对称、活动是否灵活以及互相的协调性，注意因全身姿势与运动对发音的影响，这一点在此不详述，可参考有关章节，必要时与物理治疗师一起评价。
（2）手的运动功能：观察手的粗大运动与精细动作完成的情况，特别是精细动作，如对指、捏小球、拼画板、摆积木、拿勺、按电钮等，从中发现异常，评定手的功能。也可以观察手的模仿动作，如再见、拍手、接东西、玩手指、拍脑袋、用手势表示、拿笔方式、画画的样式等。
2. 构音器官的运动功能评价 主要通过对产生语言发音的肌肉与器官进行详细的检查，注意有无结构异常和运动障碍，评价时要明确障碍的部位、形态、异常的程度，是中枢神经性的还是周围神经性的，是否对称，是否协调，相关肌肉的张力如何等都要准确记录。具体评价范围主要包括以下3方面。
（1）发音和呼吸：注意发声的状态，是哭声、笑声，还是咳嗽声；声音的模仿、拟声，是持续发声，还是突然中断；耳语，重复别人说的单词、短文，唱歌音调是否准确。此外，要注意呼吸，安静时的胸腹部状态，用口还是用鼻呼吸，能否深吸气，呼气持续的时间，能否吹气、吹蜡烛。
（2）检查构音器官的功能：
1）下颌：注意下颌的开闭动作，计数每分钟的次数，安静时的状态，可否准确及时按指示做开闭动作。
2）口唇：注意口唇的张开闭合动作，能否按指示张口闭口，每分钟次数；平时安静时口的状态，是张开、半张开，还是口唇紧闭；做露齿、叩齿、吹口哨动作。
3）颊部：能否鼓起颊部。
4）舌头：舌能否伸出口外，能否上抬，能否舐到两侧口角。
5）软腭、喉头：是否左右对称，有无上腭裂，能否漱口，做咳嗽、清嗓动作。
（3）饮食动作：对咀嚼、吞咽、吸吮等的动作，要仔细观察。
3. 构音功能的评价
（1）理解力：
1）对动作的理解：如对实物的认识，用手摸，用眼看，看图片，看手势。
2）对事物分类的理解：对动物、食物、各种车辆、日常用具、颜色、大小、形状都要认真试验。
3）对语言的理解：单个字水平，还是多个字水平，能否连续说话。
4）对文字的理解：可用文字与图画对照、文字与语言对照进行检查，或有完全不能理解的情况。
（2）语言的表达能力：
1）判定某种程度的表达能力：完全不能说，或单个字水平；或一句话以上水平；能否独自发音，还是重复别人的讲话。
2）了解发声、构音、节律、声音的大小、清晰程度、别人能否听懂。
3）声音的性质：有无嘶哑，声音过强过弱，过高过低，可否调节。
4）注意说话的速度，说话是否流利，有无口吃，是否自然。
5）做构音试验，了解构音状态，用单音节、双音节，单词的读音或重复别人的发音。做发音分析，找出正确的和错误的发音，是哪部分的音。
关于构音的检查评价可参考中国康复研究中心（中康）构音障碍检查法，该法是以普通话语音为标准，结合构音运动，对患儿语言构音进行具体评价的方法，利于系统分析、总结，制订语言训练计划，对治疗后的再评价有一定的指导意义。
4. 听觉、视觉、触觉功能的评价 听觉、视觉、触觉对语言功能的发育有重要的作用，尤其是听觉，因此在语言训练前必须对这些功能进行评价。
（1）听觉：注意对声音的反应，观察患儿对乐器声音的反应，对各种声音的区别，同时要进行听力检查，如新生儿听力检查、标准听力检查、语音听力检查，有条件时要做听觉诱发电位检查。
（2）视觉：用视觉辨别文字、图形、名字等，了解视觉功能。
（3）触觉：通过触摸了解患儿的触觉功能。
5. 人际交往评价 观察打招呼、说话时患儿的反应，是理睬还是不理睬地背过脸去；和患儿对视时患儿的表现；是否与他人接触、模仿；对提问的反应；注意患儿和周围人的关系，愿意和小朋友一起玩，还是独自一人不与别人接触。
6. 语言发育评价 可应用日木的语言发育迟滞检查法进行检查，目前中康根据该法的模式，用汉语特点设计了一个系统的检查方法，称CRRC法，是利用文字符号测试交流状态和基础发育的检查方法，可早期发现语言障碍，可以参考。
7. 病史 了解妊娠分娩的经过，了解患儿个人发育史、家族史、既往病史、遗传病史，了解疾病诊断的时期与型别，了解语言发育、运动发育史，了解治疗的经过及家庭的关系。
以上从7个方面叙述了如何评价语言障碍，但在具体应用时，要根据患儿的情况灵活掌握，重点突出，准确地进行评价，确定存在的主要问题，制订治疗计划，并在治疗中再不断地评价，调整治疗内容。
（三）语言训练的注意事项
首先要求有宽敞、安静、光线充足、适合儿童心理的专门房间。治疗前言语治疗师要根据患儿的评价结果，制订语言训练的长期目标与短期目标，按照语言发育的规律制订治疗计划。每日1次，每次30~60分钟，训练时间应该在患儿睡醒后1小时，饭后30分钟进行，因这时患儿完全清醒，又在非饥饿的状态下，容易接受并配合治疗，每日训练最好选在上午进行。要求训练人员与患儿一对一进行，训练用具颜色要鲜艳，也可放些玩具，以引起患儿的兴趣，易接受治疗。在训练中要注意患儿的反应，每次课题不可过多，应循序渐进，以达到治疗目的。
（四）语言训练的方法
语言训练的目的是提高患儿的语言表达能力和理解能力，恢复患儿的语言交际能力。根据语言障碍的原因可做如下训练。
1. 构音障碍的训练治疗 构音障碍又称运动性构音障碍，指与发声有关的呼吸器官、喉头、口腔、下颌、舌、口唇等功能障碍，所以语言障碍的治疗应该首先是运动性构音障碍的训练，具体方法如下。
（1）放松疗法：因为脑瘫患儿想要说话时，往往由于肌肉紧张而引起发音困难，手足徐动型脑瘫患儿表现最明显，所以放松疗法的目的就是降低与发音有关的肌肉的紧张性，消除全身的过度紧张状态，使不随意肌松弛，利于呼吸与发音。(https://www.daowen.com)
1）头、颈、肩部放松：头下垂再缓慢后伸使头部肌肉放松。转颈，顺时针与逆时针转颈使肌肉放松。上、下唇紧闭与张开，上、下颌左右移动。耸肩10次，使肩部肌肉放松。
2）上肢放松：双臂向前水平伸直。
3）躯干肌放松：做收腹深呼吸运动。
（2）呼吸训练：正确控制呼吸之间的气流量是发音的基础，而且控制呼吸又可减轻咽喉肌的紧张性利于发声。正确的发声和构音，必须靠呼吸做动力，当形成一定的气流压力时，才可以发声，所以做语言训练前必须进行呼吸训练，脑瘫患儿不能只单独进行语言训练，必须与物理治疗师、作业治疗师共同进行综合训练治疗，患儿全身功能得到改善，呼吸功能也会得到相应改善。抗重力肌的发育对呼吸功能有重要的作用。
（3）发音器官的运动训练：又称发声的基础训练。因为发声与构音必须通过口唇、下颌、软腭、喉头、声带、舌等处肌肉的协调运动，改变声道的形状，发生共鸣而产生声音，而脑瘫患儿就是因为这些部位肌肉运动的协调障碍，使口唇不能正常闭合，左右偏移，舌与软腭运动障碍，因此为了获得正确的发音，必须对发音器官进行发声的基础训练，主要有以下儿方面：
1）口唇与下颌的运动训练：脑瘫患儿下颌运动障碍，口唇难以正常开闭，因而也就无法构音，所以我们可以用以下方法刺激下颌及口唇周围的肌群，使之收缩以达到口唇闭合的目的。
语言指示：对智力较好的患儿可以用语言指示做张口、闭口、噘嘴、露齿、咧嘴、圆唇、鼓腮、吮颊、微笑的动作，反复进行，直到熟练为止。
用压舌板刺激：当患儿张口不闭合时，可用压舌板伸入其口腔内稍加压力，当向外拉压舌板时，患儿则出现闭唇动作，防止压舌板被拉出。
冰块刺激法：可用冰块在口唇或周围进行摩擦，用冷刺激促进口唇闭合、张开的连续动作。
毛刷法：用软毛刷在口唇及周围快速地以每秒5次的速度刺激局部皮肤，促进口唇闭合。
拍打下颌法：用手拍打下颌及下颌关节附近的皮肤，可促进口唇闭合。
训练人员一手放在患儿头部上方，一手放在患儿下颌处，用力帮助患儿的下颌动作，促进下颌上抬，促进口唇闭合动作。
用吸管回吸、用奶嘴吸吮、在口中放上食物，都可促进口唇的闭合动作。
吹气泡、吹羽毛，大的患儿照着镜子吹泡泡糖，也可以取得较好的效果。
双唇的训练对发声十分重要，一定要坚持下去，口唇与下颌的协调运动，是为发音打下初步的基础。
2）舌运动训练：包括舌的前伸和后缩，舌上举舐上腭，向后卷舌，以及舌的两侧性运动。一般可以分为三个阶段进行。
第一阶段：舌与口唇的协调阶段，利用咀嚼运动，吸吮动作，使舌与口唇动作协调，增加舌的搅拌动作。
第二阶段：舌向前伸阶段，使患儿口张开，用食物或玩具或小勺放在口唇前方，使患儿出现舌伸出舐物的动作，并能自行控制。
第三阶段：舌向前、后、左、右运动阶段，可用小玩具拴上线放在口腔内，患儿则出现用舌搅动，向前、后、左、右的动作，或用糖果引诱，患儿出现伸舌舔糖的动作。
此外，也可以用压舌板做被动抵抗训练。如用压舌板压舌尖，使患儿舌尖用力上抬等，对舌的运动都有促进作用。
3）改善口腔感觉：正常小儿常常把物品放在口中，通过口腔能感觉物体的形状和特点，而脑瘫患儿由于运动功能和口腔的感觉功能障碍，不能辨别口中物体的形状，所以要改善口腔的感觉，常用各种不同形状和硬度的物体放在口中进行刺激，使之获得感觉的经验。此外，治疗师常用洗净的手指在患儿口中不同部位进行按摩，对调动口唇、舌、软腭的动作十分有利，对发育也会起到积极作用。
4）对手足徐动型脑瘫伴有不随意运动的训练：利用拮抗肌互相抵抗的作用调节其相互间的平衡，如对舌的上下运动使之稳定时，要让患儿伸舌，用压舌板向上抬舌和向下压舌，给舌肌以交替抵抗作用，使舌肌主动肌与拮抗肌平衡，而使舌运动稳定。轻触法：当令患儿做噘嘴和咧嘴的随意动作时，言语治疗师可用手指轻触患儿口唇或两腮，这样可抑制其不随意运动，缓解口唇口角的抽动，逐渐达到自我控制。
（4）构音训练：就是通常所指的发育训练，根据语音障碍的评价进行正确的构音训练。训练时要按照语言发育的规律，并与视觉、听觉、触觉等功能密切配合，从患儿能发出的音开始，先从容易音开始，如唇音，然后再开始较难音的训练，如软腭音、舌齿音、齿音。当前最常用的构音训练法是运动动力学方法（motokinesthetic method），也就是言语治疗师用手指及压舌板对患儿构音器官进行被动活动，进行各种构音试验，直到发出预想的音为止，配合患儿的视觉、听觉功能效果会更好，逐渐从单音节、单同、句子过渡到短文。
1）发声训练：首先，发双唇音P、b、m的训练，患儿可通过视觉、听觉功能，听着治疗师发出的音，用眼睛看着治疗师发音的口型，反复模仿。在训练中治疗师不断地鼓励患儿练习口唇的张开闭合动作，要求达到每秒3~4次以上。如果达不到，治疗师可用手指帮助患儿闭合口唇，帮助发音。
其次，要进行软腭音k、g的训练，要求舌头不触及上腭。患儿可采用仰卧位，两腿向胸部屈曲，稍后仰或者坐在有靠背的椅子上，头稍后仰，躯干稍后倾，治疗师可用指腹轻压舌根或用压舌板限制舌尖触及上腭或用手指轻压下颌处（相当于舌根部），同时鼓励患儿发音，当手指或压舌板从舌根拿掉时则发出k、g音。
最后，进行齿音、舌齿音t、d、n的训练。训练时患儿的姿势很重要，可以采用仰卧位，四肢伸展，治疗师托起患儿的头部，略向前屈；或患儿取俯卧位，双肘支撑，使头部前屈或头与躯干呈一条直线；或患儿取坐位，两手支撑躯干，头略前屈。总之，不论取哪种姿势，都必须使头前屈，这样才能使下颌受到由下至上的压迫，使下颌被动地上推，治疗师发音的同时令患儿模仿，或用手指固定舌，当呼气经过鼻腔时发出n音。
发音训练从双唇音开始，如p、b、m，再与元音结合，形成pa、ba、ma，最后是元音、辅音、元音结合形成apa、aba、ama等，逐渐过渡到单词与句子或短文。
2）持续发音：构音训练时吸一口气，尽可能延长发音时间，由单个元音过渡到2~3个元音，逐渐增加，反复练习，持续发音。在训练时要求患儿做鼓腮、吹气、吸入、呼出的动作，对发音很有帮助。
3）做克服鼻音的训练：脑瘫患儿由于软腭运动减弱，发音时咽腭部不能闭合，将非鼻音发成鼻音，这种鼻音化的构音明显影响语音的清晰度，影响语言的交流，所以进行语言训练时必须做克服鼻音化的训练。方法是引导气流通过口腔，如吹笛子、吹蜡烛、吹小喇叭，或者训练患儿用力发“啊”音或发“卡”音，这样可促进软腭肌收缩和上举，增强软腭肌张力及运动功能，促进咽腭部正常闭合，克服鼻音。
4）控制音量、音调与韵律：脑瘫患儿由于运动性构音障碍，发音的音量小、音调低，没有重音，缺少抑扬顿挫的变化，所以要训练患儿控制和变换音量，如由小变大、由大变小、一大一小交替进行；扩大音调范围，从低、中、高三种不同的音调进行训练。同时可用声控玩具、电子琴、钢琴等配合训练，调节音量及音调，为培养一定的韵律感，可用节拍器配合调节发音的韵律。
（5）交流辅助系统：很多脑瘫患儿有理解语言的能力，但是由于某种原因，说的话无法使人听明白或自己不能说话，因而无法与他人交流。因此一些学者设计出很多代替语言的交流方法，即语言交流辅助系统，给患儿带来极大的便利。
交流辅助系统的种类很多：图片和词板，通过图片与词板的内容表达患儿的意愿和感情；电子交流器材和软件，袖珍便于携带，可以合成语言，也可以发声，非常方便；交流符号系统，由奥地利学者布利斯（Karl Blitz）创造的布利斯符号系统很实用，很像中国古代的象形文字，大约有2500个词（图9-7）。
图9-7 布利斯符号系统部分词汇
根据情况让患儿学会一定的词汇，将卡片贴在墙上，患儿可用手指图片的某一部分表达自己的想法，也可将卡片编号，患儿用手指号码表达意愿，进行语言交流。
但是不论哪种语言辅助交流系统，在训练时都必须根据语言发育的规律与患儿的实际情况相结合，与患儿的水平接近，由简到繁，循序渐进地训练，使患儿有兴趣，能接受，能坚持才是目的。然后再根据患儿的情况逐渐提高语言训练水平，增加交流内容。训练中要根据患儿障碍的程度与部位，选择一定的操作方法，如用手、用脚、用眼、用下颌等选择指示方法，称为眼指示、手指示等。用各种可能的方法选择交流系统的交流内容，熟练之后，再逐渐增加词汇量。
2. 语言发育迟缓的训练治疗根据语言发育迟缓的大体分类进行治疗。
1）语言符号障碍：主要是未掌握语言符号，训练的目的是通过各种语音符号、手势、儿语使患儿掌握语言符号，建立人际交流的基础，然后再做理解符号的训练。
2）语言表达障碍：患儿不能用语言表达意愿，这部分患儿训练的目的要以表达为目标，在训练时与语言的理解能力相配合，有手势语、语言的实地训练，使患儿获得语言表达能力。
3）语言水平落后于同龄儿：这一部分患儿占脑瘫患儿的大多数，表现为语言水平落后，符号理解障碍，表达障碍，所以要加强训练，加强语言的理解与表达能力，促进语言发育。
4）理解语言符号但不能表达：对这一部分患儿训练的目标是在加强语言理解的基础上，提高语言的表达能力，开始可采用手势语训练，然后再进行表达训练。
5）语言交流态度障碍：这部分患儿可以理解语言符号，有一定表达能力，但是有交流态度的障碍，性格孤僻，怕人，不能与人交流，训练时要重点从交流态度上下功夫。
语言发育迟缓的脑瘫患儿，多数全身的运动功能也落后或有不同程度的障碍存在，因此在进行物理治疗、作业治疗的同时，配合做语言治疗，会有更大的帮助。
3. 其他方面 言语障碍者的康复治疗是多方面的综合康复治疗，除了构音障碍及语言迟缓的康复治疗外，还要进行以下工作：
（1）注意发声的体位与时间，因为脑瘫患儿常常存在着躯干稳定性差，不能独坐或前倾拱背的异常坐位姿势，从而影响患儿的发声。因此，要注意体位。一般认为俯卧位或侧卧位利于发声，如果取坐位时，一定要有稳定的环境，躯干左右对称。例如全身伸展姿势的患儿，治疗师应抑制患儿全身伸展，使其髋关节、膝关节在屈曲的状态下，抱着患儿或使患儿坐着训练发声，效果会更好。
多数学者认为发声的时间早晨或上午比下午、晚上效果好，患儿周围的气氛一定要安静，训练发声时绝对禁止兴奋性的音乐、电视或旁边有很多人在一起做游戏。
（2）发声训练与进食动作同步进行：因为摄食时口腔内的咀嚼运动、舌的搅拌运动对将来的发音有利。
（3）注意牙齿及齿列的整齐：因为牙齿与发音及声音的共鸣有重要的关系，所以在语言训练的同时，注意治疗牙齿的疾病，纠正齿列咬合不正。
（4）鼓励患儿发音，建立信心，努力创造多发音的环境，增加理解语言的机会：例如，在日常生活中每做一件事情，如洗脸、穿衣、进食时，可用不同的图片给患儿看，并同时发音让患儿重复，指出时间、方向、地点、数量，区别大小、多少、高低、上下、左右、轻重的关系，充分利用患儿的视觉、听觉功能。把患儿放在幼儿园或小朋友多的地方，增加使用语言的机会，对智力的提高也有一定的帮助。
（5）经常给患儿提出问题，让患儿理解后做出正确反应：如最简单的回答，只让患儿说“是”或“不是”，或做点头、摇头的表示。
（6）引申方法：根据训练的内容、患儿的接受能力，可用患儿说的一个字或一个词，扩大引申成一句完整的话，如当患儿会说“我”字时，可引导患儿引申成“我要吃饭”这个完整的句子。
（7）治疗师要经常给予必要的提示，示范动作：如拿出一个实物苹果，说出名字，让患儿跟着学习苹果的发音，体会苹果的实物感觉，然后不用实物，只用语言提示引出发音，或者治疗师只拿出图片，患儿看到后就可以发出苹果的声音，并会说自己的名字、家长的名字。