四、呼吸训练
（一）患儿呼吸功能发育特点
患儿呼吸功能发育与头颈部调节、坐位、立位、步行等全身功能的发育相一致，表现出如下的特点：
（1）由腹式呼吸向胸式呼吸发育。新生儿出生后由于辅助呼吸肌群参与呼吸，又由于强烈的啼哭、声带闭合而使肺部扩张，反射的作用及体内CO2的改变刺激而诱发了呼吸。新生儿横膈膜高位，由于其收缩，新生儿出生后以腹式呼吸为主，到6~7岁后胸式呼吸才发育完成。
（2）新生儿咳嗽反射弱，气道狭窄，血管丰富，易受感染，换气功能差，容易发生呼吸困难，出现青紫。
（3）小儿胸廓短，呈桶状，肋骨呈水平位，膈肌高位，胸腔较小，呼吸肌不发达，故换气的贮备能力小，容易发生呼吸衰竭。
（4）小儿代谢旺盛，需氧量大，为满足身体需要，必须增加呼吸频率，新生儿每分钟可达40次左右，小儿呼吸表浅，呼吸频率又容易受体内、外各种因素的影响而发生变化，如寒冷、高热、哭闹等都可影响呼吸频率。
（5）新生儿由于头、颈部过度伸展，上呼吸道与鼻几乎呈一直线，故此时呈鼻呼吸。由于抗重力肌的发育，抬头、翻身的完成，肋骨活动加大，胸廓前后径增宽，由鼻呼吸向口呼吸过渡。
（6）坐位、立位稳定后，胸廓从支持体重中解脱出来，骨盆稳定，脊柱伸展及躯干的旋转动作发育，使胸廓运动加大，特别是在立位功能获得后，腹部肌群活动加强，横膈下降，收缩加强，患儿由腹式呼吸向胸式呼吸发育。
从以上小儿呼吸功能发育的特点可以看出，呼吸功能与全身功能密切相关，特别是抗重力肌的发育对呼吸功能十分重要。
脑瘫后由于异常姿势严重影响呼吸功能的发育，如发音、语言的共鸣、吞咽功能等发生障碍，影响患儿进食，对健康不利；由于脑瘫后横膈、胸廓、呼吸肌、腹肌发育障碍，胸廓变窄，肺炎发病率增高，也是脑瘫患儿死亡的一个重要原因。为预防肺炎，增强呼吸功能，利于发音、摄食、口腔功能发育，全面增强患儿的健康水平，必须改善脑瘫患儿呼吸功能，因此呼吸功能训练也是脑瘫治疗中一个重要的课题。
（二）不同类型脑瘫患儿呼吸特点
1. 重度痉挛型脑瘫 痉挛型脑瘫中，尤其是重度痉挛型四肢瘫的患儿，由于肌张力增高，强烈的痉挛，特别是胸廓两侧肌肉痉挛，致使胸廓被压缩，形成前后径增大、左右径变窄的异常状态，就好像束上一个紧紧的腰带一样，看不到胸式呼吸，只有浅表的腹式呼吸（图9-8），这样的患儿吸气时胸骨下陷成一凹陷，呼吸表浅，易患肺炎，有痰而咯不出来，特别是那些尚未获得坐位功能的患儿，由于用胸廓，特别是用背部支撑体重，呼吸运动障碍，胸廓不能扩张，反复发生呼吸道感染及肺炎、痰潴留、喘鸣，十分痛苦。
图9-8 痉挛型脑瘫呼吸特点
对于这一类型的患儿，必须进行呼吸功能训练，治疗目的是抑制胸部肌肉痉挛、加大胸廓运动、改善呼吸状态，可采用促进头部与躯干立直反射的手法，使胸廓运动量加大，横径增宽，增加肋骨与躯干的活动度，特别是翻身动作。
2. 手足徐动型脑瘫 在此类型患儿中，以有强烈的伸肌节律性收缩的手足徐动型脑瘫及有全身角弓反张的手足徐动型脑瘫患儿呼吸障碍最明显。由于全身伸肌肉，包括膈肌都出现强烈节律性收缩痉挛，致使呼吸暂停，出现青紫，由于角弓反张，脊柱前凸，使胸廓变窄，胸廓运动受限，胸腔变小，两肺受压迫使有效的呼吸面积减少，严重者在全身出现节律性收缩时，呼吸停止，十分危险与痛苦（图9-9）。
图9-9 手足徐动型脑瘫呼吸特点
对于这一类型的患儿必须抑制角弓反张，抑制伸肌节律性痉挛，促进头、颈部抗重力中间位的保持能力，抑制头背屈，促进头和躯干对称性，为坐位的稳定、骨盆的稳定性、躯干的旋转功能做最大的努力，防止脊柱侧弯，加强胸廓的运动，改善呼吸功能。
3. 肌张力低下型脑瘫 由于肌张力低下，患儿缺少自发运动，长时间处于仰卧位姿势，由于重力关系使患儿胸廓扁平，呈现浅表的腹式呼吸，当横膈收缩时，胸骨下陷形成压翘翘板样，四肢末端因循环障碍而发绀，这类患儿也常合并肺炎，痰多，说话时声音小，有气无力的样子。(https://www.daowen.com)
治疗时，要促进头颈部、脊柱的抗重力伸展，利用体重引起颈部肌群与躯干肌群同时收缩，经常变换体位，尽量采用坐位，可利于胸式呼吸，使肋骨上举改善呼吸功能。由于保持姿势，肌张力增高，肋骨上举，使膈肌功能也有一定程度的改善，收缩增强。对肌张力低下型脑瘫患儿刺激不可过强，否则也容易出现节律性收缩，治疗时多采用抑制性手法。在临床上常使用肋弓固定带，但是与这种方法相比，我们更提倡利用患儿自身提高躯干肌群的同时收缩而改善呼吸功能，后者是最好、最重要的方法。
对于不能采用坐位训练的重症患儿，也要保证气道通畅，头、颈部的充分调节，促进躯干的抗重力伸展活动，促进胸腹式呼吸，积极进行呼吸功能训练。
以上介绍了三种脑瘫患儿异常呼吸类型，治疗时不论哪种类型，都必须注意患儿的姿势，使患儿在卧位、坐位、立位等不同的姿势中，保持正中位、左右对称，促进抗重力伸展，只有姿势稳定，患儿获得坐位与立位的功能时，胸廓与肋骨的运动量加大，才能改善呼吸功能，必要时治疗师可帮助患儿做上臂外展，扩胸运动，或有节律地按压腹部，有节律地做呼吸训练，加大肺活量，改善呼吸功能。
（三）实际案例介绍
1. 痉挛型四肢瘫 患儿王×，2岁，痉挛型脑瘫。患儿四肢瘫痪，呼吸表浅，几乎看不到胸廓的呼吸运动，肌张力增强，胸廓前后径增宽，左右径小，呼吸时由于横膈收缩使前胸部下陷，同时患儿智力不足，不追视，经常处于仰卧位的姿势，两下肢伸直，躯干肌明显痉挛，右侧躯干短缩。经常患肺炎，痰多，咯出困难，有时喘。
治疗方法：
（1）用双手触诊患儿胸部及背部或用听诊器确定痰多的位置，然后变换体位，使痰顺利地咯出，必要时可以拍背引流。
（2）使患儿侧卧位，伸展短缩的躯干与骨盆，并使躯干左、右旋转，以抑制躯干的屈肌痉挛，扩展胸廓，增加胸廓运动，促进胸式呼吸运动。
（3）以一侧上肢与同侧的膝关节为关键点抑制痉挛，伸展同侧躯干，扩展胸廓，使肋骨上下运动，胸廓运动加强，呼吸加深，使痰顺利引流出来。
（4）利用坐位姿势，因为这种姿势可以做左右重心移动训练，促进躯干立直与平衡功能，坐位时利于头部的自我调节，利于胸式呼吸，也利于肋及脊柱的活动。坐位可以保持气管通畅，胸廓扩展，膈肌活动增强，使呼吸加深，痰也能被顺利引流咯出。治疗师可以在胸部及颈部给予扶助和必要的压迫帮助痰液排出。
（5）取半坐位或侧卧位，经常变换体位，并教会家长给患儿变换体位，主要的目的是为了引流痰液，增加呼吸面积，改善呼吸功能。
患儿经过以上训练，胸廓运动增加，躯干短缩减轻，呼吸加深，痰能顺利地排出，面色红润，呼吸由表浅变加深，约26次／分。由于呼吸改善，说话声音变大，进食增加。
2. 手足徐动型脑瘫 患儿刘×，女，手足徐动型脑瘫。患儿经常有伸肌节律性痉挛，角弓反张，呼吸表浅，痰多且不能排出，经常发热，患肺炎，进食少，消瘦。
治疗方法：
（1）使患儿仰卧在三角垫上，保持头部躯干呈对称性姿势，防止头背屈。
（2）治疗师将双手放在患儿胸前，张开手掌，随着患儿的呼吸从胸廓上方向下震动与轻轻压迫，使呼吸加深，持续时间加长。
（3）训练中配合发音练习，深吸气后再发音。
（4）如患儿发生节律性伸肌收缩时，治疗师用压在胸前部的手向后颈部压迫，抑制伸肌痉挛。
（5）使患儿坐起，在坐位姿势下，在中间位促进头部的抗重力调节与躯干的对称性姿势，注意侧弯，促进骨盆的稳定并经常变换体位，促进痰液排出。在此基础上进行语言的训练，发音练习。
经过以上治疗，患儿呈对称的坐位姿势，呼吸加深，痰液减少，胸廓及肋骨运动加大，听诊肺部，痰鸣音基本消失，一般状态好转。