五、摄食训练
脑瘫由于肌张力异常，使参与构音、吞咽、咀嚼的肌肉出现协调障碍，对食物的摄取十分困难，因此很多脑瘫患儿消瘦及营养不良。为了维持与促进患儿的生命质量向良好方向发展，使其获得进食的协调运动功能，特别是说话时，舌与口唇及软腭要维持协调运动，获得吸、饮、吃等多种进食功能，对脑瘫患儿必须进行摄食训练。训练时必须按照正常的发育顺序，注意个体差异。各种训练方法有机结合是训练成功的重要因素。
（一）摄食行为的发育
摄食行为发育从胎儿时就已经开始了，胚胎5周时触碰口唇就有张口反射，10周就有咽下动作，22周有吸吮动作，27周有吸吮与咽下结合动作。小儿出生时，就已有叼住奶头、吸奶并咽下等对生命重要的功能。出生后7~8个月，见物可伸手抓，并可送到嘴里，用双手拿着奶瓶，1岁左右可以用匙进食，15个月具有咀嚼能力，2~3岁可以用筷子进食，正常小儿摄食功能发育非常迅速。
（二）脑瘫患儿的异常摄食动作
脑瘫患儿原始的摄食反射不消失，可持续很长时间，如吸吮反射、觅食反射等，此外患儿因吞咽功能障碍，进食时呛咳，匙一碰口唇或舌尖则立即咬住或口张大或头后仰，食物碰到舌尖时舌往外顶，或食物一碰软腭即出现吧唧嘴的动作，这些都影响咀嚼运动的发育。
由于患儿头部不能正常调节，不能自己进食及出现非对称性紧张性颈反射，手更不能将食物送到嘴里，特别是手足徐动型脑瘫表现更为明显，手、口、眼协调障碍。
（三）摄食评价
评价脑瘫患儿的摄食功能要从以下几方面进行。
1. 摄食反射 判定原始的摄食反射，如吸吮反射、觅食反射是否存在，根据患儿的年龄，按照小儿反射发育的消长规律进行。一般情况下发育到5~6个月时原始反射都应该消失，否则应视为异常。此外注意吞咽反射，注意患儿吸一口奶后，是否呼吸与咽下动作同时进行，当发育到1.5岁时，再吞咽时，呼吸可一时性停止，这是由于吞咽时喉头肌紧张，引起气道闭锁而出现一时性呼吸停止，称为“成熟咽下”。注意患儿吞咽时是否与此相反，此外要注意咽反射，即用压舌板触碰咽后壁是否引起呕吐。
2. 观察进食动作
（1）注意观察口唇碰到奶头时，嘴是否张开，舌碰到奶头时是否用舌舔奶头，咽下时舌骨是否上提，吸奶时有无力量。
（2）注意观察用匙进食，匙碰口唇时是否张口，是否咬住匙，此时有无全身紧张，有无头背屈，舌是否伸出或把匙顶出口外。
（3）注意咀嚼动作，观察食物入口，舌、下颌、颊肌、口轮匝肌是否活动。咀嚼动作一般从7个月开始，1.5岁发育完成。
（4）注意观察用杯饮水动作，观察饮水姿势，张口情况，舌是否伸出，咽下时口是否闭合。
（四）如何训练进食
1. 进食姿势要正确 如果进食姿势不正确，由于过度紧张和出现不随意运动，就会影响舌、口唇及下颌的动作，所以给患儿进食时，首先要正确调节全身的姿势。
（1）重度脑瘫患儿进食的良好姿势：母亲坐在椅子上，患儿两腿分开骑在母亲的两腿上，后背靠在三角垫上，母亲用手固定患儿的胸部（图9-10），患儿两手向前伸出，治疗师调节下颌不使头背屈，吃的东西放在患儿能看到的地方，这种姿势对患儿追视、扩大股角及全身姿势调节都十分有利。
图9-10 脑瘫患儿进食姿势
（2）坐位的进食姿势：使患儿髋关节充分屈曲（90°），肩部与上肢向前，头部轻度前屈，治疗师用左上肢固定患儿的后头部，防止患儿全身伸展，注意脊柱伸展，但要防止身体后倾，如果向后倒，就会影响进食（图9-11）。
图9-11 脑瘫患儿坐位进食姿势
（3）坐在固定椅子上进食：前方有小桌子，患儿两下肢分开，两足踩在地板上，这样姿势对称，脊柱伸展，对进食十分有利。
2. 口腔功能调节 进食时不仅要有正确的进食姿势，利于全身功能的调节，进食时口腔功能的调节也十分重要，所以必须进行口腔调节训练。例如，患儿不能很好地张口闭口时，治疗师必须调节下颌关节，主要利用拇指、食指与中指。如果从侧面、后方调节，治疗师的拇指放在患儿下领关节处，食指按在口唇下方下颌处，中指放在下颌的下方（图9-12A），并用上臂和肩部固定患儿的后头部，利用后头部与上颌两个部位做支持点，进行口腔、头部姿势的调节。如果从前方正面调节，治疗师的拇指放在患儿口唇下方，食指固定下颌关节，中指固定下领处，用中指防止头部左右移动及向后仰，固定下颌，轻压舌根部，可以间接调节舌及口周围的功能，对伸舌、强咬、口唇周围过敏等都有一定改善（图9-12B）。
图9-12 口腔功能调节手法
3. 用奶瓶进食 用奶瓶进行摄食训练十分重要，即使是母乳充足的患儿，也需要用奶瓶补充一定的水分，训练时可以把奶瓶的奶嘴放入患儿口中，当患儿不吸奶时，可以上、下、左、右转动奶头，这样可诱发吸吮反射，为了增加刺激性也可用凉开水或甜的饮料代替奶液，更容易引起吸吮动作，当口唇周围肌张力增高时，可在口周进行震动，使口轮匝肌、颊黏膜都受到震动，这样肌张力会逐渐降低。奶嘴孔不可过大，如过大乳汁被吸出过多，则不容易下咽，有时会造成呛奶。
4. 用匙（勺）进食 最好用圆形浅勺，在勺前方放少量食物，从正面送入口腔，当勺底把舌向下压时，要防止舌伸出，从口腔往外拿勺时，要平拿稍向上倾，利用上唇将食物留在口内，拿出勺后使口唇闭合，再调节口腔功能及吞咽反射，使食物咽下去。
5. 用杯饮水 最好使用塑料双柄口杯，在杯一侧切掉一个半圆形的边，饮水时要防止头后仰，咽下时头部要稍向前倾。
6. 咀嚼、吞咽功能训练 经常把一些稍硬的食物放入患儿口内，最好横放，促进舌的搅拌活动，治疗师刺激患儿上、下颌做张口、闭口咀嚼对齿动作，一般多利用较硬，咀嚼时又容易咬碎的食物，如饼干。
咀嚼、吞咽是一个复杂的过程，一般情况下可分为三个时期：
（1）口腔期：从口唇张开、食物送入口内、上下唇闭合、与唾液混合、舌的搅拌将食物送到臼齿、上下颌不断运动、将食物切碎形成碎粒状的食物团块准备送入咽部前的这一阶段称为口腔期，这一时期非常重要，脑瘫患儿往往因为口唇张开、舌的动作及上下颌运动、臼齿切断等功能障碍，不能完成口腔期的全部动作，表现出只能进牛奶等流食，不能咀嚼较硬较干的食物，常常表现出不能咀嚼，食物停在口中，恶心，呛出。所以这时要加强上下颌、上下唇、舌及软腭的运动训练，控制节奏和强度，做张口闭口、伸舌缩舌、舌的上下左右移动，吹气、吸气、鼓腮、缩腮，反复大声喊叫“阿”“呀”“巴”等字，或将稍硬的软胶物体或食物放入口内，令患儿反复咬住、松开；对口腔及口周围肌肉及面部表情肌给予按摩及拍打刺激，反复咬住木制压舌板以加强咬肌肌力，增强患儿咀嚼能力。
（2）吞咽期：此期是食物在口腔期形成细块（粒）润滑的食物团块并诱发吞咽反射的阶段。也就是通过食物团块刺激，使软腭上抬（举），咽腔、后鼻腔闭锁，喉头向上与会厌吻合闭锁气管，呼吸暂停产生吞咽反射，食物由口腔进入咽腔，由于咽肌收缩将食团（块）送入食管。这个阶段很短，但是过程复杂，脑瘫患儿常因吞咽肌肉协调障碍而出现吞咽困难。此时要注意除加强口腔、口唇、舌的训练外，更要加强对患儿舌肌、口唇肌的训练，如咬牙、噘嘴、咧嘴、吹气、吹蜡烛、吹口哨等。用吸管吸水，用水棉棒刺激咽后壁、舌后、舌根、软腭，也可加强吞咽功能。
（3）食管期：食物团块经过吞咽进入食管送进胃里的阶段是一个过渡阶段且很短暂，不受意志控制，所以吞咽功能最重要的是口腔期与吞咽期。
脑瘫患儿的进食动作十分困难，因此训练时必须耐心，要天天进行，特别是重度脑瘫患儿因口腔内的知觉、感觉及运动功能障碍，因此早期对口腔及其周围给予刺激，抑制异常反射，促进正常反射，利用各种方法从口进食，这种患儿虽然进食困难，不会咀嚼，但也不能只进流食，结合消化功能的发育，逐渐增加半流质及固体食物，这对促进口唇及舌的搅拌功能有良好的作用。
饮食不仅是为了维持生命，更重要的是为了将来能参与社会，所以改善患儿的进食方法，使其获得正常的进食功能十分重要，开始可能非常困难，但要有信心，不怕食物洒落，鼓励患儿结合全身运动功能训练反复进行摄食训练。