临床表现及诊断

三、临床表现及诊断

凡遇到严重创伤的伤员，均应想到休克发生的可能。切不可只注意外部伤而忽略内部伤。在观察过程中，如发现病人有精神兴奋、烦躁不安、出冷汗、心率加速、脉压缩小、尿量减少等，即应认为已有休克。如病人口渴不止、神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、出冷汗、四肢发凉、呼吸浅而快、脉搏细速、收缩压降至12kPa（90mmHg）以下和尿少等，则应认为已进入休克抑制期。在临床工作中，采用“一看二摸”的方法判断早期休克，很有参考价值。

（一）望诊

1.看神志：休克早期，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动，随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表现淡漠，意识模糊，至晚期则昏迷。

2.看面颊、口唇和皮肤色泽：早期外周小血管收缩，色泽苍白；后期因缺氧、淤血，色泽青紫。

3.看表浅静脉：颈及四肢表浅静脉萎缩。

4.看毛细血管充盈时间：正常1秒内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。

（二）触诊

1.摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸到脉搏增快，这是早期诊断的重要依据。

2.摸肢端温度：肢端温度降低，四肢冰冷。

（三）血压

临床上常将血压的高低作为诊断有无休克的依据。但在休克代偿期，由于周围血管阻力的增高，可使血压接近或保持正常。血压逐渐下降，收缩压低于12kPa（90mmHg），脉压小于2.67kPa（20mmHg）是休克存在的证据。临床上应将脉率与血压结合观察。

休克指数【脉率（次／分）／收缩压（mmHg）】可以帮助判定有无休克及其程度。正常为0.5左右，如指数＝1，表示血容量丧失20%～30%；如果指数＞1～2，提示血容量丧失30%～50%。

（四）尿量

正常人尿量约为50mL／h，尿量每小时少于25mL，比重增加，表明肾脏血管收缩仍存在或血容量仍不足；血压正常，但尿量仍少，比重降低，则可能已发生急性肾功能衰竭。尿量稳定在每小时30mL以上时，表示休克纠正。

（五）中心静脉压

中心静脉压正常值（cvp）为0.49～0.98kPa（5～10cmH2O），在低压情况下，中心静脉压低于0.49kPa（5cmH2O）时，表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O），则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；高于1.96kPa（20cmH2O）则表示有充血性心力衰竭。

（六）实验室检查(https://www.daowen.com)

1.动脉血氧分压（Pa02）：正常值为10～13.3kPa（75～100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaC02）正常值为5.33kPa（40mmHg），动脉血pH值正常为7.35～7.45。PaCO2超过5.9～6.6kPa（45～50mmHg）而通气良好时，往往是严重的肺功能不全的征兆。PaO2低于8.0kPa（60mmHg），吸入纯氧后仍无明显升高，常为ARDS的信号。

2.血乳酸盐测定：正常值为1～2mmol/L，休克时间越长，动脉血乳酸盐浓度也越高。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重，预后不佳。乳酸盐浓度超过8mmol／L者，死亡率几达100%。

3.弥散性血管内凝血的实验室检查：包括血小板和凝血因子消耗程度的检查以及反映纤维蛋白降解性的检查。血小板计数低于8×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较正常延长3秒钟以上，以及鱼精蛋白副凝试验阳性，即可确诊为弥散性血管内凝血。

（七）失血量的估计

失血量估计是休克早期诊断、治疗的参考，是计划扩容的主要依据之一。

表4-2-2是根据脉率、收缩压对失血量进行估计。

表4-2-1列出闭合性骨折时失血量的估计。

表4-2-1　据闭合性骨折部位估计失血量