多发骨与关节损伤
（一）定义 将人体分为24个部位：头面、胸、骨盆、脊柱各为一个部位，其他如：肩（包括锁骨及肩胛骨）、肱骨干、肘、尺桡骨干、腕手部、髋、股骨干、膝、胫腓骨干及踝足部皆为双侧，每一侧各作为一个独立的部位。具备上述两个部位或以上的骨折与脱位者，称为多发骨关节损伤。在同一部位内的多处骨折脱位，如多个肋骨骨折或耻骨、坐骨骨折等，不计在内；由同一机制造成的损伤，如踝关节骨折合并腓骨近段骨折等按单一损伤计算。
（二）临床特点
1.创伤后周身反应严重。
2.创伤后病情复杂，漏诊率高。
3.休克发生率、开放骨折发生率、合并损伤以及脂肪栓塞发生率均较单处骨折高。
4.创伤处理的顺序易发生矛盾。
（三）伤因类型及特点
1.压砸伤 多因在劳动中致伤。损伤部位以下肢多见；其次为脊柱骨折、肋骨骨折和骨盆骨折。
2.交通伤 由于车辆发生交通事故致伤。此类患者多数伤势严重，休克发生率最高。损伤部位以下肢最多，其中多数为股骨干或胫腓骨骨折；其次为头颅、胸及骨盆。
3.坠落伤 由高处坠落致伤。多发生在高空作业的工人。由于多数先为足踝部着地，地面的反作用力向上传导，造成典型的足踝-下肢-脊柱-颅脑损伤。
4.机器伤 肢体被卷入运转中机器的滚轴、齿轮中，最易造成多发骨关节损伤。损伤部位多在上肢，软组织损伤甚为严重，开放骨折、神经和血管损伤的发生率均最高，且多合并较严重的皮肤撕脱伤。
5.生活伤 多见于老年人。
（四）分类 按骨折部位分为
1.躯干骨折加肢体骨折（如脊柱或骨盆骨折加肢体的骨折）。
2.同一肢体的多发骨折（包括骨干骨折及关节损伤）。
3.不同肢体的多发骨折。
按有无颅脑或胸腹内脏伤分为：
1.单纯多发骨与关节损伤，不伴有颅脑或胸腹内脏损伤。
2.多发骨折并多发损伤，即伴有颅脑或胸腹内脏损伤。
（五）并发症与合并损伤 多发骨关节损伤的主要并发症有休克和脂肪栓塞。
合并损伤中最常见的是脑、脊髓和肺部损伤，其次为周围神经损伤、泌尿系统损伤、血管损伤和腹腔内脏损伤。
（六）诊断 多发骨与关节损伤的检查方法步骤应与多发损伤相同。
1.对危重患者的初步观察 观察其神志、面色、呼吸、外出血、伤肢姿势、衣服撕裂和污染程度等明显体征，对需要进行急救措施提供重要依据。不能只注意开放伤，而忽略其他有价值的创伤征象。
2.紧急情况下的重点检查 紧急情况下，全面细致的体格检查既无时间也无必要，但在急救开始或伤情稳定后，当明显外伤有初步诊断和处理后，必须迅速进行一次有重点的系统检查，以免漏诊和误诊。创伤医生可按以下方法检查：
按A～F检查：A（airpassage，呼吸道）、B（breathing，呼吸）、C（cardiac，心脏）、D（digestionsystem、消化系统）、E（excretion，排泄系统）、F（fracture，骨折）。(https://www.daowen.com)
CRASHPlAN字母顺序检查：C（cardiac，心脏）、R（respiration，呼吸）、A（abdomen，腹部）、H（head，头部）、P（pelvis，骨盆）、I（limbs，四肢）、A（arteries，周围血管）、N（nerve，周围神经）。
重危病人需急诊进行血常规、血型、血气分析等检验，以保证输血及输液的顺利进行。在最短的时间内，在不转动、不移动及不改变位置的条件下，摄X线片；超声检查同时应用于发现胸腹腔的自由液体聚集，并可以发现脏器损害（如肝、脾、肾）和大血管破裂。
3.病情稳定后的系统检查 经过早期的重点检查，明确外伤多已确诊，但不明显的隐蔽损伤仍有漏诊可能，因此在病情稳定后或伤后数日内，再进行一次系统而全面的检查，以纠正诊断和治疗上的错误。
4.创伤严重程度的判断（院内评分） 伤员到达医院确立诊断后，根据其损伤诊断（即解剖指标）评定患者伤情的评分方案称为院内评分。目前通用的评分方案中以AlS-ISS应用最广，TRISS和ASCOT为新颖。以下作简要的介绍。
（1）AlS-ISS：AIS（abbreviatedinjuryscore）评分使用国际疾病分类9-临床医学（1CD9-CM）的诊断名称，并将面部单列，使全身分成6个部位。在计算ISS分值时则从6个部位中选出了3个最重者，再用Baker法计算出ISS分值。例如，某伤员诊断为：①左4～7肋骨骨折。②左血胸。③肝破裂。④左股骨干粉碎骨折。⑤左手挫裂伤。取胸、腹、四肢3个部位，其AIS分别为3、4、3，ISS为32+42+32＝34。如用1988年Civil等的精简伤情表即可迅速查出AIS分值，算出患者的ISS（injuryseverityscore）评分。文献表明，对单一部位可用AIS，多部位多发伤必须用ISS。ISS＜16，为轻伤；ISS＞16，为重伤；ISS＞25，为严重伤。
（2）TRISS法：Bull指出，除ISS外，年龄也是一个预后决定因素，并且提出不同年龄组半数死亡（LD50）ISS分值：15～44岁，LD50的ISS为40；45～60岁，LD50的ISS为29；＞60岁，LD50的ISS为20。针对上述缺陷，Champion（1984年）用北美80个创伤中心的2.4万例创伤病例资料，进行严重创伤结局研究（majortraumaoutcomestudy，MTOS），应用TS、ISS和年龄3项计算出严重创伤者生存概率（probabilityofsurvival，PS），并以此做当代严重创伤救治质量的准绳。PS＞0.5的伤员如已死亡，应查明其死因；PS＜0.5而实际存活者，则应总结其救治经验。这种兼用生理指标（TS）、解剖指标（1SS）和年龄，以MTOS为准绳的伤员生存概率计算方法称为TRISS法。
（七）治疗 多发损伤患者处理的基本原则是：①伤情评价与急救同时进行。②全面的体格检查、诊断检查。③危及生命时应及时手术干预。
多发骨与关节损伤的处理分为四个阶段：①急性期／急救期（resuscitationperiod）（伤后1～3小时）。②一期／稳定期（stabilizationperiod）（伤后1～72小时）。③二期／再生期（regenerationperiod）（伤后3～8天）。④三期／恢复期（rehabilitationPeriod）（伤后6～8天）。
1.急性期的骨折稳定 在急性期，首要的是器官腔的减压（如张力性气胸、心包填塞等）；其次为控制出血（胸腔、腹腔、骨盆）。
2.一期的骨折治疗 出血控制后，早期应重新评价患者一般状况，依据特殊标准以确定进一步手术治疗是否对患者有潜在危险，并迅速选择骨折的固定方法。血流动力学持续稳定后，可以手术治疗次要损伤（secondpriorityinjury）。这一时期的手术又叫延迟一期手术或第一日手术（Day1Surgery）。在此期，决定骨折的治疗顺序以及是否同时处理其他特殊损伤非常重要，因此需要慎重考虑以下四个重要问题：①在总的治疗方案中，特定的骨折或创伤的治疗次序是什么。②是否可以一期进行多学科同时治疗（骨科、神经外科、口腔外科等）。③可否同时处理上下肢骨折。④手术过程的注意事项（体位、特殊消毒单、不同肢体的同时铺单、止血带的应用等）。
在此期，第一项决定应是对修复重建与截肢的选择。如果修复重建方案可行，必须首先治疗合并血管损伤或骨筋膜室综合征的骨折，其次是开放关节内和骨干骨折，然后是闭合骨折的固定。
（1）截肢与保肢：截肢与否必须依据软组织损害范围和创伤综合严重程度，为了提供可靠的资料，准确地评价软组织损害非常重要，通常寻找客观的判断依据很困难，合并损伤的严重程度有时很难用数字表达出来。伤残肢体评分（mangledextremityscore）着眼于绝对和相对指征，同时考虑到合并损伤及综合损伤严重程度。
Hannover骨折分级（Hannoverfracturescale）目前已成为指导治疗的有价值的工具。在多发损伤患者，如果得分超过15分，可以考虑截肢手术。
（2）合并血管损伤的骨折：合并血管损伤的骨折患者的预后取决于其缺血时间和再灌注失调程度。缺氧使多发损伤患者加重病情，迅速诊断与治疗血管损伤可以降低这些损害。首要处理的应是动脉损伤的重建，如果立即修补有困难，可采用临时分流术替代。
（3）合并骨筋膜间室综合征的骨折：在单发损伤中，间室压力高于20mmHg为异常，超过这一数值，应立即筋膜切开减压；在多发损伤的患者，上面提及的界限不一定有效，因为广泛缺氧时低于此值就可以产生不可逆变化。高危病人（尤其是伴有复合足损伤或胫骨近／远端粉碎骨折）应严密监护防止骨筋膜综合征的发生。如果采取保守治疗，有条件的情况下应持续监测间室内压。
（4）合并开放软组织损伤的骨折：所有的开放骨折都在应一期治疗，治疗措施包括广泛清创、血管探查和骨折的稳定。过去，多数学者常用外固定器治疗合并严重软组织损害的骨折。目前，则认为即使在治疗Ⅲb和Ⅲc开放骨折时采用非扩髓髓内针系统或经皮下钢板风险也很小。
软组织损伤的治疗必须充分地覆盖骨外露和植入物。开放关节内骨折早期治疗包括清创、微创接骨稳定关节面及关节外固定。关节至骨干的内固定推迟至二期。
（5）合并闭合软组织损伤的骨折：多发闭合骨折治疗顺序为：①胫骨。②股骨。③骨盆。④脊柱。⑤上肢。处理同侧和对侧联合骨折时可根据具体情况选择方案。
（6）不稳定骨盆骨折：确实的骨盆环固定应作为第一日手术进行，并根据患者综合病情决定固定方法。复杂骨盆损伤经常伴发严重骨盆内或骨盆外损伤（骨盆外大血管、尿道、肛门括约肌），这些损伤中应着重治疗腹腔内脏器或腹腔外软组织。
3.二期的骨折治疗 二期又叫再生期。血流动力学和呼吸的稳定是任何附加手术的前提，然而，为防止器官功能恶化，必须在这一期进行评价血肿、广泛清创坏死软组织和清除感染灶。手术治疗（包括重建手术）通常在第一周末开始，例如：伤口的二期闭合，软组织重建，颌面部损伤的治疗，上肢骨折接骨（尤其是前臂）及复杂关节重建等。
（1）广泛软组织缺损：在72～96小时内必须覆盖软组织缺损，软组织重建术由伤口修复的时间而定，因而又叫二期观察手术（secondlookoperation）（伤后48小时）。局部皮瓣（如推移皮瓣或旋转皮瓣）是用于治疗小面积软组织缺损的经典方法；肌皮瓣和筋膜皮瓣常用于覆盖中等面积的缺损，方法简单、疗效可靠。
（2）上肢接骨术（前臂骨折）：如果在一期时患者病情不稳定，前臂骨折应推迟至二期，这是获得稳定接骨的最佳时机。多数学者过去常用钢板固定接骨，现在多采用髓内针系统治疗骨干骨折，以降低钢板固定的入路损害。
（3）复杂关节重建：复杂关节重建的原则是：关节面的解剖复位，关节部分到骨干的力线一致。如果单纯存在这些损伤，正常情况下入院后不久即可处理，但是对于多发损伤患者，这些浪费时间的手术应推迟到患者病情稳定、软组织消肿后进行。术前准备包括断层X线、螺旋CT等检查及去除外固定器。
4.第三期的骨折治疗 在此期，多发损伤患者其预后已经明朗，一些患者因其器官功能障碍进展和单／多器官衰竭（MOF）而不能考虑手术治疗；其他患者的恢复已经开始，已进行重建手术，例如大量骨缺损的骨移植、截肢伤口的闭合及二期被推迟的手术。
在此期，病人一般已脱离危险，已拔气管插管，并且血流动力学已获稳定。患者应停用镇静药，可给予小剂量的止痛药。在医院应有计划开始体格恢复，并且持续到完全康复。