脂肪栓塞综合征
创伤后脂肪栓塞综合征（fatembolismsyndrome，FES）是严重创伤（特别是长管状骨骨折）后，以意识障碍、皮肤淤斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。
创伤后脂肪栓塞综合征是骨折（特别是长管骨骨折）引起的严重并发症，也可发生于其他大手术、严重感染、脂肪代谢紊乱、减压病等。以往报告发病率为1%。由于骨折死亡病理检查中高达90%～100%而引起重视，从而提高了诊断和认识水平。目前在各类骨折中，平均发生率为7%左右，死亡率为8%。如与创伤性休克、感染等并发，死亡率高50%～62%。总的来说，与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的1%。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。
脂肪栓塞综合征的发病年龄自婴儿至80岁老人均有报告，但以青壮年居多。因为男性受到创伤的机会多于女性且发病的男女比例为3：1。在致死的病人中老年人占较大比例。本病80%在伤后48小时内发病，而伤后1周发病者较罕见。
（一）病因
1.原发因素
（1）骨折：主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折，尤以股骨干为主的多发性骨折发病率最高。且闭合性骨折的发病率是开放性骨折发病率的15倍，闭合性骨折为30%，开放性骨折仅为2%。
（2）骨科手术：在髋和膝的人工关节置换术中，由于髓内压骤升，可导致脂肪滴进入静脉。有报告发生率为6.8%～8%。
（3）软组织损伤：各类手术累及脂肪含量丰富的软组织时均可发生脂肪栓塞综合征，但远远低于骨折后的发生率。
（4）其他原因：烧伤、酒精中毒、感染及糖尿病合并高脂血症、结缔组织病，但极为罕见。
2.继发因素
（1）休克：低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并形成栓子的机会。
（2）播散性血管内凝血：常与脂肪栓塞并存。播散性血管内凝血必然加重脂肪栓塞的病理改变，但脂肪栓塞综合征是否一定会导致播散性血管内凝血，尚不能肯定。
（3）感染：特别是革兰阴性杆菌败血症可加重或诱发脂肪栓塞综合征。
（二）临床表现
1.临床分型
（1）暴发型脂肪栓塞：伤后短时间清醒，很快进入昏迷，常伴有全身痉挛、四肢抽搐等症状。往往于伤后即刻或12～24小时内突然死亡。有类似右心衰竭和肺梗死的表现。由于皮下点状出血及肺部X线病变表现尚未出现而极难诊断，常由尸检证实。
（2）非典型脂肪栓塞（或不完全脂肪栓塞症候群）：在创伤骨折后1～6天，出现低热、心动过速、呼吸加快等非特异症状。仅有轻度至中度的低氧血症，其他临床症状及实验室检查阳性指标均未出现。经妥善处理大多数自愈，且有少数发展为脂肪栓塞综合征。由于病人缺乏明显症状而容易漏诊。
典型脂肪栓塞（或完全脂肪栓塞症候群）伤后潜伏期为12～24小时，多于48小时内出现高热、昏迷，心跳及呼吸加快，皮下点状出血等典型症状。
2.临床表现
（1）呼吸系统：胸闷、胸痛、咳嗽、气促等肺炎、肺不张、肺梗死症状；发绀、呼吸困难进行性加重等肺水肿、呼吸窘迫综合征症状。肺脂肪栓塞具有典型的X线表现，胸片肺脏呈“云雾状”、“暴风雪状”影像。要注意再灌流损伤和肺栓塞损伤的区别：再灌流损伤导致的肺水肿和呼吸衰竭，常伴有两肺广布湿啰音和血性泡沫痰。而脂肪栓塞引起的呼吸困难是以肺小动脉痉挛引起肺动脉高压为特点。
（2）神经系统：脑脂肪栓塞多呈弥漫性，因此极少出现定位体征，可有斜视、双侧瞳孔不等大、偏瘫体征及尿崩症出现。主要表现为烦躁不安、谵妄、朦胧、嗜睡、昏迷等进行性意识障碍，并伴有头痛、头晕、呕吐、尿失禁、抽搐、痉挛、去大脑强直、体温调节障碍（高热）等脑缺氧和自主神经功能紊乱症状。意识障碍持续时间可数小时至数天不等，清醒后尚遗留不同程度的失语、反应迟钝、痴呆、精神分裂或变态人格。重症者可于数日内死亡。要注意创伤性休克被纠正且神志清醒后，再次出现颅脑创伤以外的脑症状，常表明脑脂肪栓塞的存在，但应与颅内血肿鉴别诊断。脑脂肪栓塞可引起脑电图典型改变，表现为正常节律消失，代之以弥散性高波幅多形θ波和δ波，于额颞部更为明显。
（3）循环系统：常表现为脉搏突然增快（每分钟增加20～100次），继而心律不齐、心音遥远、血压骤降并伴有心绞痛，心电图表现为Q-T间期延长，S-T段电压低，T波低平、倒置，束支传导阻滞及心律紊乱等心肌缺血性改变，要注意肺动脉高压及冠状循环脂肪栓塞引起的心率、心律变化和低血容量性休克引起的变化的区别。
（4）泌尿系统：肾脂肪栓塞时可在尿内检出直径10～20μm的脂肪滴（在血液及痰液中也能检出）。由于脂肪比重小而具有悬浮性，故应留取终末尿提高阳性率。严重的肾脂肪栓塞可引起肾功能衰竭。
（5）发热和出血点：这是诊断脂肪栓塞综合征的两个重要依据。发热多在38℃以上，发生在创伤后48小时内，并与脑症状同时出现。凡超出创伤应激和创伤后感染范围的难以解释的突发性高热，常提示有脂肪栓塞发生。出血点多在伤后24～72小时或7～8天内发生。但出现率不一，最低20%，最高50%以上。多出现于肩、颈、前胸、腋、腹、前大腿等部位皮肤，尤以下眼睑结合膜和眼底为显见。出血点呈针尖大小，形圆，色红，且逐渐变色。持续几小时或数天后消失，不融合成片，可呈一过性或分批出现。
（三）诊断标准
1.主要指标
（1）肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有Pa02下降和PC02升高。
（2）无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷。
（3）皮肤黏膜出血点。
2.次要指标
（1）动脉血氧分压低于8.0kPa以下。
（2）血红蛋白低于100g／L。
3.参考指标
（1）脉搏＞120次／分。(https://www.daowen.com)
（2）体温＞38℃。
（3）血小板减少，血小板计数＜150×109／L。
（4）血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高。
（5）血沉＞70mm／h。
（6）尿中出现脂肪滴。
（7）视网膜栓塞。
（8）难以解释的血细胞比容降低。
长骨骨折病人具有1项主征和3项副征或2项主征和2项副征者即可诊断FES。诊断的另一个因素是外伤后至少间隔6～12h才出现临床症状，
（四）防治原则
1.预防
（1）纠正休克，恢复呼吸、循环功能，有效地纠正微循环缺血缺氧以维护肺、脑、心、肾等的功能。有效地止血、包扎，防止、减少脂肪滴的入血机会。
（2）履行正确的骨折处理原则：在骨折病人搬运和复位的过程中，强调有效的制动和轻柔的操作，以防止局部脂肪滴不断和再次入血的机会。骨折肢体肿胀期应抬高患肢、持续牵引。股骨干骨折的早期血气分析大多偏于低值，7天后逐渐稳定，因此不能急于手法复位，以免引起暴发型脂肪在病人抢救中，长骨骨折处理需十分小心，尽量少搬动，伤肢尽快用夹板固定。早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。在外伤现场、救护途中及入院早期的静脉输液很重要。骨折后切开复位及有效的内固定，可减少或杜绝脂肪栓塞的发生。
（3）抑肽酶的预防使用：可降低创伤后的黄疸一过性高脂血症，防止创伤后血液呈高凝状态，并能够稳定血压。
2.治疗 治疗重点应放在提高动脉血氧，使病人能安然渡过急性期。
（1）纠正休克：在休克未纠正前应妥善固定骨折患肢，切忌进行整复。扩容时应警惕再灌流损伤。
（2）支持呼吸：按轻、重两型治疗方案进行。
轻型：轻型为心动过速、发热与动脉血氧降低，但无意识障碍与肺水肿X线表现。治疗方案为经鼻导管或面罩给氧，维持动脉血氧于9.31kPa以上。每日做动脉血气分析3～4次，每日摄胸1张，直至不需再吸氧为止。如鼻管或面罩给氧不能维持动脉血氧于9.31kPa以上，或出现肺水肿X线表现者则应再列入重型处理。
重型：列入重型的应有意识改变（往往为第一出现症状）与动脉血氧低于6.65kPa。早期不一定有肺水肿X线表现，数小时后再发生。重型的病死率高。治疗原则为提高动脉血氧，务必维持于7.98kPa以上。可按下述要点使用机械性辅助呼吸：
镇静剂：吗啡10～15mg静脉注射。
插管：有气囊的气管内插管。
呼吸：用容量控制呼吸器，频率12次／min，潮气量1L；呼气末期正压：控制在0.98kPa；给氧：吸入40%氧最为合适。
利尿剂：依他尼酸50mg或呋塞米40mg静脉注射。
目标：维持Pa02＞7.98kPa。以吸入40%氧最为合适。如果动脉血氧仍低于7.98kPa，可用正压终末呼吸辅助。
治疗后4天如仍需控制呼吸，应做气管切开，插入有囊的气管插管以防损伤声带。动脉血氧已恢复正常而病人仍处于昏迷状态，提示有外伤后脑水肿或脑脂肪栓塞。先应试用50%氧气面罩给氧。如果能维持动脉血氧于9.31kPa，而无C02滞留和明显呼吸率增加，单纯吸氧和间歇性正压呼吸已经足够。
已有呼吸衰竭者上法已不能奏效，应采用持续性机械性辅助呼吸。使用辅助呼吸时，肺泡内压力不可超过0.34kPa，高于此水平，气体即进入间质内，在此种情况下最好用容量循环呼吸器。如果动脉血氧低于7.98kPa，呼气末期时正压给氧，但如果肺内出现炎症过程时，正压终末呼吸辅助的压力应减少0.196kPa。辅助呼吸时间应尽量缩短以防止出现肺部感染并发症。应该从呼吸器应用中寻找呼吸功能已恢复的指标。这些指标是：呼吸频率降至20次／min以下，肺泡—动脉氧递减度下降，胸片情况有好转。此时病人可暂时脱离呼吸器15～30分钟，但仍应继续从气管内插管吸入40%湿化氧气。呼吸率转快与C02滞留（PaCO2增高）提示仍有呼吸功能不全。如果增加离开呼吸器的时间而病人仍能耐受，即可以拔管，吸入40%湿化氧气并间断加压呼吸，逐渐延长间歇期，
（3）液体：为了减少肺内液体的堆积，最初24小时内入水量应限制于每日20～25mL／kg体重（即成人为1000～1500mL／24h）。钠的进入量也应限制，可用5%葡萄糖水或5%葡萄糖和0.25%氯化钠混合液。
（4）利尿剂：用利尿剂处理肺水肿。依他尼酸与呋塞米可改变血管内渗透压，使肺水肿液回收。临床上应用利尿剂后亦常见到动脉血氧提高。使用利尿剂者必须收缩压维持在10.64kPa以上才有效。血容量不足病例在大量利尿后会突然产生低血压。这类病例应给氯化钙以增加心排血量，或给全血、血细胞以恢复血容量，晶体液亦宜少给以防肺水肿复发。推荐首次剂量依他尼酸50mg或呋塞米40mg静脉注射，如无改变或仍有肺水肿可隔12小时重复1次。
（5）皮质激素：大量应用皮质激素可以改善对辅助呼吸的反应。激素具有抗炎症性能，它还有抗血小板黏着作用。激素可以减轻脑水肿，但对肺水肿的改善激素不能起主要作用，控制肺水肿主要依赖控制呼吸与快速利尿。
（6）其他治疗方法：多数学者不主张静脉内应用乙醇、肝素、右旋糖酐-40以治疗脂肪栓塞。
肝素的作用比较复杂，它可以降低血中乳糜微粒的数量。但小剂量肝素反可激活脂蛋白脂酶，使血中游离脂肪酸含量上升。脂肪栓子直径约：0～40μm，没有证据可以证实肝素能廓清如此大粒的脂肪。而游离脂肪酸的释放反可引起一系列连锁反应。由于临床上与药理学有冲突，故不宜用肝素来治疗脂肪栓塞综合征。
右旋糖酐-40可以减少红细胞凝集，降低血液黏度与降低血容量。在低血容量情况下使用右旋糖酐-40可以引起急性肾功能衰竭，不宜用于治疗脂肪栓塞综合征。
（7）有肺部感染时，使用敏感抗生素。
（8）有充血性心力衰竭与心律不齐者用洋地黄类。
（9）支气管痉挛有呼吸道阻力时可用支气管扩张剂。