二、交叉韧带损伤

二、交叉韧带损伤

（一）诊断

1.病史　有外伤史，大多数交叉韧带损伤与体育运动有关、多为非接触损伤。常见的机制为膝前直接受力，奔跑时突然停止或足部卡住，膝部受剪切力，或滑雪时摔倒。前交叉韧带损伤经常是先内侧副韧带断裂再伤及前交叉韧带，故多为联合损伤。如膝屈曲90°位，小腿后方受到打击也能单独损伤前交叉韧带。

2.临床表现　膝软无力，受伤时可听到响声或有撕裂感，关节迅速肿胀通常说明有重要结构损伤，大约70%的急性膝关节创伤出血有交叉韧带损伤。肌肉保护性痉挛，疼痛，多不能立即站立承重。由于撕裂的交叉韧带嵌入关节间隙，可发生绞锁。

3.特殊检查

（1）Lachman试验：病人仰卧，屈膝20°，检查者一手固定股骨下端，另一手握住胫骨上端使胫骨向前移位。前交叉韧带断裂时阳性，Lachman试验可靠性较高。

（2）前后抽屉试验：病人仰卧，屈膝90°屈髋45°，臀部压住病人足。前拉后推胫骨，松者为阳性，注意与健侧比较。

（3）轴移试验：对前交叉韧带损伤特异性高但非麻醉状态下可靠性差。病人仰卧、膝完全伸直，检查者一手持足使小腿内旋，同时另一手施加外翻力，当膝屈至20°～30°时检查者感到腔骨上端外侧跳动为阳性。

（4）胫骨后沉征：床上平卧位膝屈曲90°可见胫骨平台后沉为阳性，提示后交叉韧带断裂。

4.X线检查

（1）正位X线片上胫骨平台外侧有撕脱骨片时多为前交叉韧带已断裂。此现象称为Segond阳性。

（2）胫骨髁间棘撕脱骨折说明前交叉韧带下止点撕脱断裂。

（3）90°位前后抽屉试验下，照X线侧位片，如果胫骨前后移超过5mm说明前或后交叉韧带断裂。

5.MRI及关节镜检查对交叉韧带损伤有诊断意义。(https://www.daowen.com)

（二）鉴别诊断

1.半月板损伤　外伤后膝关节疼痛，早期出现血肿，行走时感到膝软无力，与交叉韧带损伤症状较相似。病人多为绞锁、弹响，检查时麦氏征阳性，而抽屉试验阴性，通过仔细地查体可以鉴别。

2.胫骨平台骨折　外伤后勾结迅速肿痛，活动受限，X线可显示骨折及移位情况。

3.侧副韧带损伤　同样有外伤后早期膝关节肿痛、不稳。内外翻应力试验阳性，抽屉试验阴性。

（三）治疗

1.新鲜的交叉韧带部分断裂，石膏固定3～4周即可。

2.新鲜的前后交叉韧带完全断裂，大多数医生的意见认为应早期缝合。手术时机不超过两周，两周以后因韧带退行性变不易缝合。上下止点的断裂撕脱可直接骨上穿孔钢丝贯穿拉出骨孔固定，后交叉韧带下止点断裂可缝合于胫骨后缘。中段断裂往往需再建加固。

3.陈旧性前后交叉韧带断裂，如病人有关节松弛不稳症状应行再建术，否则长期不稳可诱发骨关节病。修补再建材料可用自体髌腱、半腱肌腱及人工韧带等。近年来关节镜技术高度发展，镜下行交叉韧带再建术或缝合术，由于创伤小、恢复快，已被大多数骨科医生所接受。

（四）临床路径

1.询问病史　注意病史中外伤的详细情况，受力方向。外伤后早期是否出现关节血肿。

2.体格检查　仔细检查Lachman试验、抽屉试验、轴移试验和胫骨后沉征，判定有无交叉韧带损伤及程度。同时检查外翻应力试验，了解有无合并内侧副韧带断裂。

3.辅助检查　摄膝关节正侧位X线片及抽屉试验下的X线侧位片。

4.治疗　根据交叉韧带断裂的时间及程度，选择保守和关节镜下手术治疗。