三、半月板损伤

三、半月板损伤

（一）诊断

1.病史　有近2／3的患者有明显的外伤史，往往是膝关节突然旋转扭伤或跳起落地时扭伤。长期蹲位工作者，往往无明确急性外伤史。韧带损伤、关节不稳定，特别是前内侧旋转不稳定也可继发引起内侧半月板撕裂。

2.临床表现　伤后早期出现关节肿胀、疼痛。疼痛位置较固定，当疼痛伴有伸直障碍和弹响时，即弹响过后疼痛消失同时可完成伸直动作，半月板损伤的可能性极大。行走时感到肌肉无力控制关节，常有突然要跪倒的趋势，其原因为膝关节不稳定以及股四头肌力弱。部分患者出现关节绞锁。临床检查常有股四头肌萎缩和局限的关节间隙压痛。

3.过伸、过屈试验　半月板损伤患者过伸、过屈试验常为阳性，做过伸试验时，一手托足跟，一手置于胫骨上端前方下压。过屈试验还可将足控制在外或内旋位检查。

4.旋转挤压试验　将患者下肢置于内收（或外展）同时内（外）旋位，自极度屈曲逐渐被动伸直，此过程中出现疼痛，弹响及弹动感为阳性。注意疼痛与弹动感之间的关系，一般疼痛多在弹动感之前出现，而当弹响或弹动感一旦出现，疼痛往往立即消失。

5.X线检查　膝关节正侧位X线片对鉴别诊断有参考价值。

6.关节造影　对半月板损伤的显示效果较好，但因其是创伤性检查，已渐渐被淘汰。

7.MRI检查　随着MRI的广泛应用，对半月板损伤的诊断价值逐渐增高。

8.关节镜检查　随着关节镜技术的提高，对膝关节疾患的诊断以及手术治疗，都带来了很大的好处。关节镜能清楚地显示半月板形态，有无撕裂和撕裂的类型，是直接的形态学检查。

（二）鉴别诊断

1.交叉韧带损伤　外伤后膝关节肿痛、不稳，少数病人有关节绞锁，这些与半月板损伤症状相似。其Lachman试验及抽屉试验阳性，必要时关节镜检查可明确诊断。

2.侧副韧带损伤　内外翻应力试验阳性，不难鉴别。(https://www.daowen.com)

3.软骨骨折　外伤后关节内软骨骨折，可以出现类似的真性绞锁，有必要行关节镜手术，明确诊断同时清理关节。

4.骨性关节炎　病人多为中老年，膝关节肿痛，有时合并绞锁。X线检查可显示退行性改变和或关节游离体。

（三）治疗　近年来由于对半月板功能的重要性有了较深入的了解，治疗原则上有了很大的转变，对全切除采取了极其慎重的态度，而对早期手术却转为积极的态度。关节镜下手术，因其创伤小、恢复快、效果好，已逐渐取代了开放性半月板手术。

1.半月板修复术　对于红区及红白区的纵行撕裂，妥善的修复均可愈合。关节镜下先将撕裂的两缘扩创，然后行缝合术，也可用可吸收钉修复撕裂。临床上最有利的修复条件是：①伤后8周。②30岁以下。③裂伤＜2.5cm。④外侧半月板的撕裂。

2.半月板成形术　在无条件半月板修复的情况下，可以做半月板部分切除，例如半月板横行、水平形或舌状撕裂，内侧游离缘撕裂等。

3.半月板切除术　用于严重的粉碎性撕裂。

（四）临床路径

1.询问病史　仔细了解受伤史及当时肿痛出现的时间，无外伤史患者应注意病人的职业。问清关节绞锁与疼痛的关系。

2.体格检查　患者有股四头肌萎缩，固定的压痛点，过伸过屈试验及旋转挤压试验阳性。

3.X线检查除外其他疾患。

4.MRI检查有重要参考价值。

5.关节镜手术明确诊断，根据损伤的部位、分型，镜下手术。