一、颈内动脉狭窄

一、颈内动脉狭窄

颈内动脉起始部粥样硬化性狭窄或闭塞是欧美大血管性梗死的最主要原因，也是中国缺血性卒中的主要原因之一。

（一）临床表现

脑血循环是一个压力平衡的开放系统，与两侧大脑前动脉相连的前交通动脉使两侧颈内动脉系统沟通，而与颈内动脉末端和大脑后动脉相连的后交通动脉则沟通前后循环，在颈外动脉的分支（面动脉和颌内动脉）与眼动脉分支（滑车上动脉）之间存在吻合血管。当一侧颈内动脉严重狭窄或闭塞时，压力平衡被打破，潜在的交通动脉或吻合支可能开放，代偿供血。因此，狭窄后是否出现临床症状不仅与狭窄严重程度有关也与侧支循环建立的好坏有关。

1.颈内动脉狭窄程度不到50%、斑块稳定以及严重狭窄或闭塞后侧支循环建立良好者，可以完全无临床缺血症状，或仅表现为头痛、一过性头晕等较轻的症状。

2.短暂脑缺血发作有3种临床类型：

（1）同侧单眼黑矇、对侧肢体麻木无力和椎基底动脉供血不足症状。单眼黑矇常表现为一过性同侧眼前发黑，产生的机制多数由于颈内动脉粥样硬化斑块或表面形成血栓的小斑片脱落，随血流移动到视网膜动脉所致。

（2）一侧肢体的麻木和无力。产生机制与颈内动脉狭窄栓子脱落、狭窄后低灌注或血管痉挛有关，大栓子脱落形成脑梗死而小栓子脱落引起一过性脑缺血症状。

（3）基底动脉供血不足。临床有眩晕、晕厥、共济失调等症状。颈内动脉严重狭窄或闭塞远端血管内压力降低，导致后交通动脉开放，椎基底动脉血流被盗到前循环，是造成后循环缺血症状的可能发病机制。尤其在双侧颈动脉病变患者更容易出现。

3.脑梗死（脑血栓形成和脑栓塞）颅外颈内动脉粥样硬化斑块上形成的新鲜血栓，可以一直延伸到颅内颈动脉末端、大脑中动脉或大脑前动脉，造成大面积梗死，通常为完全前循环梗死，表现明显的偏瘫、失语伴意识障碍。脑栓塞的发生是由于颈内动脉粥样斑块碎裂或其表面的新鲜血栓脱落到血流中，随血流移动到大脑中动脉或大脑前动脉，主要为大脑中动脉，造成该区域脑梗死。发病快，临床可轻可重，与脱落栓子的大小及侧支循环建立的好坏有关。如果大脑后动脉由狭窄侧颈内动脉供血，还可以造成枕叶梗死。

（二）辅助检查

颈动脉严重狭窄或闭塞的主要检查方法有：颈动脉彩超、TCD、CT血管成像（CTA）、核磁共振血管成像（MRA）和数字减影血管成像（DSA）。

1.颈动脉彩超和TCD是一种无创伤性检查方法，应作为颈动脉严重狭窄或闭塞的首选方法。表2中列出该2种检查方法在本疾病中的优缺点。

表2　颈动脉彩超和TCD的优缺点比较(https://www.daowen.com)

2.根据病情需要可进一步选择进行CTA、MRA和DSA检查，表3中列出该3项检查在本疾病应用中的优缺点：（三）诊断

表3　CTA、MRA和DSA在血管狭窄或闭塞检查中的优缺点比较

颈内动脉狭窄或闭塞可以无症状，颈部血管杂音也与狭窄不完全平行，因此，诊断的要点是血管超声和（或）其他血管检查提示有阳性结果。

（四）治疗

1.药物治疗狭窄程度≤70%无症状颈内动脉狭窄，≤50%～60%的有症状颈内动脉狭窄以及颈内动脉闭塞患者给予抗凝和（或）抗血小板治疗。

2.介入治疗内膜剥脱术（CEA）或血管内成形术：

（1）适应证：近期有缺血症状或反复TIA发作、狭窄程度70%～90%的患者、具备良好的外科手术条件和操作经验。

（2）禁忌证：6周之内大面积梗死、6周之内心肌梗死或不稳定性心绞痛。

（3）增加手术风险的情况：神经系统症状不稳定、高龄、心肌梗死或心绞痛史、阻塞性肺病、糖尿病、高血压、肥胖以及合并其他颅内外血管病变（对侧颈内动脉严重狭窄或闭塞、腔内有血栓、颅内血管狭窄或闭塞、Willis环主要侧支缺如、椎基底动脉严重狭窄或闭塞）。

（4）合并症：常见有再狭窄、再梗死和高灌注。