十四、破伤风

十四、破伤风

破伤风杆菌是一种革兰阳性杆菌，可以污染深部和坏死的伤口并分泌一种神经毒素引起破伤风，某些患者损伤轻微甚至无损伤史，目前在西方国家本病少见。

（一）临床特征

在损伤的数天或数周内有随意肌的强直、疼痛，常首先是颌、面、腹部，继之颈、咽、背、肢体，此病可以是轻微的且不再进展，但受累肌肉的痛性恐惧性痉挛也可以发展，肌强直和痉挛引起：

1.张口困难（牙关紧闭）。

2.面部呆板（痉笑）。

3.咽食物、液体、甚至唾液困难。

4.颈背部肌张力高，偶尔致椎体骨折。

5.由于咽肌痉挛、呼吸肌麻痹和吸入性肺炎致呼吸衰竭。

痉挛常因惊吓、咳嗽、触摸和膀胱充盈而加重，咽肌痉挛可因吞咽或插鼻饲管而加重。

其他特征包括：①反射亢进；②轻度发热或无发热；③很少出现眼肌麻痹和面肌无力；④严重病例易激动、血压及心率不稳、心律不齐、出汗、发热、流涎过多、胃淤积等。

（二）实验室检查

为脑脊液正常。

（三）治疗精要(https://www.daowen.com)

清除创伤，选用青霉素、人类抗破伤风免疫球蛋白，保持安静环境，镇静可口服或静注地西泮。若肌强直或痉挛影响吞咽或呼吸，则行气管造口术。保持营养和液体平衡，轻型病例可以经口进食，较重病例如果痉挛不重可以用胃管，如果痉挛严重，必须静脉插管。严重病例需用筒箭毒碱，治疗中可用小剂量肝素预防深静脉血栓形成。

（四）处方选择

1.青霉素G 100mg/（kg·d），静脉注射，1次/6h，用1周。

2.破伤风抗毒素注射液

（1）病情严重者可一次静注或静滴5～10万单位，滴速应慢，成人一次不超过40mL。以后可每日静注3～5万单位。一周后再根据病情肌注2～5万单位，直至病愈为止。

（2）病情较轻者第一天每12小时用5万单位，第2天用2～3万单位，第3天至第7天每天1万单位，共5～7天。

3.严重病例需用筒箭毒碱，15mg/h，肌肉注射维持一时期的箭毒化，以消除过度肌肉活动，但同时需要用正压呼吸器支持呼吸和正常换气。

4.小剂量肝素5000U皮下，2/d。

（五）经验指导

1.早期鞘内注射人类抗破伤风免疫球蛋白250U治疗，有可能降低死亡率，鞘内用药比肌肉内注射更能阻断毒素与神经源的结合。

2.预防最为重要，有外伤，特别是穿通伤或感染伤口患者，都需要注射破伤风类毒素或1500单位的抗毒素。

3.儿童、农民、军人都应以类毒素定期（10年）主动免疫。